儿童门诊输液流程改进

汪小珍，潘文合，王增寿，鲍仕慧

(温州医学院附属第二医院药剂科，325027)

优化医院门诊输液流程，保证良好的排队秩序和就诊环境，保证患者安全用药，一直以来是管理部门的重要课题。2010年，我院输液药房采用将儿科静脉配置的药物移到输液中心的新思路，药师采用静脉药物配置中心的工作模式，完成审方，打单，配药，发药的工作。药物通过传送带传到冲配区，由护士完成冲配、穿刺的工作。近几年来许多医院已经逐步建立静脉药物配置中心，但是基本上都是针对住院患者。门诊患者由于医嘱执行流程的复杂，所以国内鲜有尝试针对门诊的配置中心，儿童输液药房的尝试，正是推进配置中心在门诊中的应用［1］。

1 儿童输液药房建设前后患儿输液流程对照

见图1。

图1 两种输液流程对照示意图

2 儿童输液药房开展体会

2.1 简化流程，方便患儿 旧流程中医生开完处方后，患儿需要在收费处、儿童西药房、输液接待处、穿刺台多次排队等候。而新流程中，收费之后，可以直接刷卡取号等候输液，医嘱信息通过网络终端传至输液药房，由药师完成审核，打印打针单，配药、核对后，传送至静脉配置间由护士完成化药、穿刺的工作。并且，对于预存款的患者，在皮试完成后，可以直接刷卡等候输液，大大减少排队等候的时间。

因儿科门诊经常是一个孩子由好几个家长陪同，家长多点排队，造成各个环节虚假的排长队的现象。新的流程实施之后即使在患者输液高峰期也没有拥堵的现象。

2.2 架起患者与医生沟通的桥梁 旧流程中因医、药、护之间缺乏有效沟通而会增加患者困难，如常有一些患者由于医嘱的错误，在药房与诊室之间来回往返。在新的流程中，药师在审方中发现医嘱错误，直接通过电子误方系统提交给医生，医生修改医嘱后发回药房。这样的服务方式可以形成有效的沟通，同时避免不必要的纷争，医生和患者都乐于接受。

2.3 实现药物存放，减少损耗 以前经常有患者询问第2天的药物可否存放在药房。由于旧流程的限制，无法满足患者要求。患者在带药回家的过程中时有药物摔碎的事情发生。而在新流程中，药师通过对两天药物的分批执行，患者在注射完第1天的药物后，无需带药回家，第2天直接刷卡取号输液，避免药物损耗或因药物的存放不当而造成输液安全隐患。

2.4 退药方便快捷，减少安全隐患 新流程没有患者取药的环节。因此由于医嘱更改等原因的退药在确认后，只需要在电脑里对未执行医嘱实行退药申请即可。同时也避免了由于患者保存不当导致回退药品的质量问题，保证药品质量。

3 儿童输液药房临床药学工作的探讨

3.1 对不规范电子处方合理干预 在儿童输液药房试运行初期，笔者发现很多医生对电子处方不重视，造成许多医嘱不规范，这给药师审方的工作带来很大的困难。我们在审方中最常见的问题有:分组错误，剂量错误，执行时间错误，缺溶媒或者缺药，缺皮试结果等［2］。

随着医院信息化管理的发展，电子处方已经逐步替代手工处方，但是对电子处方的规范化管理却迟迟未能提上议程。而门诊医生工作站功能的复杂，给一些年纪大的医生开方带来困难。而且程序在不断改进的过程中，缺乏完善的培训与考核机制。

药师在审方的过程如果发现问题，通过误方系统可以提示医生修改处方，从而达到对不规范的处方进行合理的干预，为患者提供安全的药学服务。

3.2 设置医嘱执行及停嘱时间，提高患者医嘱的依从性 在门诊输液的患者有别与住院的患者。病区的患者是等待护士执行医嘱，而门诊的患者是找护士执行医嘱。患者对医嘱的依从性太差导致门诊情况复杂多变。我们在门诊医生的开方系统中设置了医嘱开始执行时间的模块，同时设置的自动停嘱的时间。只有在这个时间段内患者过来刷卡才能取号，否则过期的医嘱或者未到时间的医嘱无法刷卡取号。这样的设置在程序上限制了不按时间打针的患者，可以对患者进行依从性的说服教育，从而达到宣传的目的。

3.3 拓展业务水平 药师在审方的过程中，碰到有争议的处方，通过查询文献，咨询临床医生意见等方式在解决问题的同时，加深对药物临床实际应用的体会。

例如，在儿科门诊一些肺炎的患者中，药师看到部分医生选择小剂量甲沷尼龙+头孢曲松治疗的案例。通过文献学习，了解到尽管目前糖皮质激素在重症肺炎治疗中的应用尚存在争议，但是无法否认，短期使用小剂量激素冲击疗法，治愈率治疗组远高于对照组［3］。CONFALONIERI等［4］研究表明，小剂量糖皮质激素可加速重症肺炎的消退，减少并发症，缩短疗程。

同时，输液药房的成立，将药师推向临床的第一线。医生、护士与药学人员应多沟通并加强对药品配伍禁忌知识的学习，防止不良反应的发生，使药品应用安全、有效［5］。

4 儿童输液药房的工作意义

4.1 实现真正意义上的药师审方 门诊的医嘱在患者刷卡之后，通过网络信息传至药房药师的工作平台，只有审核通过的医嘱才能进入下一程序。对于不合格处方医生如果不修改的话，患者就无法打针。这对临床药师的业务水平提出很高的要求。同时，医生的一些经验习惯用药，给药师的审方工作带来很大的困难，一些不科学的配伍长期在临床应用，并未出现严重不良后果，医生不愿意更改医嘱。

例如在我院医生长期以来都是将水溶性维生素加入到含强电解质的葡萄糖液体中，这与药品说明书和文献报道［6］不符。药师通过对医嘱的长期干预，门诊处方中逐步规范对水溶性维生素的使用，尽量不与其他药物配伍。

4.2 减少护士工作量 把护士从核对病历、审方的繁重工作中解放出来，由药师承担具体的审方工作。

由于儿童输液药房刚刚起步，在流程设计以及程序开发上尚有很大的拓展空间:例如在程序上可以设计由药师先对在院注射的医嘱进行审核后患者才交费，这样可以避免一些医嘱错误后无法修改处方的问题。又如在对于多次注射的患者可以实行预约输液，由药师排批次，对于同一预约时间段的患者可以提前集中配置，患者一过来就可以输液，大大节省排队的时间。尤其重要的是，对于门急诊患者，最大的问题是关于医嘱频次的问题。对于很多原本需要一天两次或者一天三次执行的药物，由于各种原因都只能一天一次执行。针对这样的问题，需要门诊医生、护士与药师以及信息技术部门等各部门的协作，可以利用静脉留置针的优势，把住院患者输液的管理模式尝试用于门诊患者。

［1］施辰，程家俊，胡晓文，等.肿瘤专科医院开展门诊PIVAS及相关临床药学工作的探索［J］.中国药师，2009，13(1):117－119.

［2］刘新春，马亚兵.静脉药物配置中心的风险控制［J］.中国药师，2007，10(1):86－87.

［3］汪龙辉，王强，吴小玲.短期应用小剂量甲强龙治疗婴儿重症肺炎43例［J］.第三军医大学学报，2010，32(3):205－209.

［4］CONFALONIERI M，TREVISAN R.Prolonged in fusion of hydrocortisone in patients with severe community acquired pneumonia［J］.Rec Prog Med，2006，97(1):32－36.

［5］魏胜华，周壮丽，何益军，等.静脉输液管理与药物理化配伍禁忌［J］.医药导报，2010，29(12):1658－1660.

［6］梁光荣，唐巧金.注射用水溶性维生素在输液中及与常用药物配伍的稳定性考察［J］.中国药房，2010，21(26):2456－2458.