肛肠外科围手术期抗菌药物的使用情况分析

周国民，刘俊南

(1.四川省内江市第二人民医院，四川 内江 641100; 2.北京市房山区第一人民医院，北京 102400)

在外科领域，围手术期抗菌药物的合理应用一直是颇受关注[1]。笔者对肛肠外科围手术期抗菌药物的应用情况进行了分析与评价，旨在为临床合理、经济、有效应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

抽取肛肠外科2010年4月1日至7月3日手术患者出院归档病历177份，采用统一的“外科手术抗菌药物预防使用情况调查表”逐项填写如下调查内容:科室、住院号，患者性别、年龄、临床诊断，名称、类别、开始时间、持续时间，抗菌药物在术前、术中、术后的使用情况以及药物种类、名称、给药方法、联合用药和用药疗程等，并对抗菌药物使用情况进行统计、分析、评价。按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的管理规定(以下简称《规定》以及《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)的要求，制订本次围手术期抗菌药物使用评价标准，见表1。

2 结果

2.1 一般情况

177份手术病历中，患者男99例，女78例;年龄最小2岁，最大73岁，平均46.7岁;Ⅰ类切口手术9例(腹外疝)，Ⅱ类切口手术141例，Ⅲ类切口27例;术前未使用抗菌药物24例(13.56%)，其中Ⅰ类切口3 例(3/9，33.33%)，Ⅱ类切口 18 例(18/141，12.77%)，Ⅲ类切口3例(3/2，11.11%)。术前使用庆大霉素+甲硝唑片保留灌肠的Ⅱ类切口87例(87/141，61.71%)，Ⅲ类切口21例(21/27，77.78%);使用头孢噻肟钠的Ⅰ类切口3例(33.33%)，Ⅱ类切口21例(77.78%)，Ⅲ类切口3例(11.11%);使用头孢替唑的Ⅰ类切口3例(31.11%)，Ⅱ类切口9例96.38%);使用头孢替安的Ⅱ类切口6例(4.26%)。全部手术患者术后均使用抗菌药物;24例感染患者做了病原菌培养，其中6例分别培养出大肠埃希菌、鸡肠球菌、假丝酵母菌;手术持续时间最多205 min，最少5 min，平均49 min;住院时间最长43 d，最短的5 d，平均16 d。

表1 围手术期抗菌药物应用评价标准

2.2 抗菌药物分类与选用频次

177例手术患者全部预防性应用了抗菌药物，应用率为100%;主要为静脉给药，后续联用或更换口服以及外用;共计使用抗菌药物6大类12种，平均每人使用2.5种，其中包括头孢菌素4种，青霉素类(口服)1种，硝咪唑类1种，氟喹诺酮类3种，氨基苷类2种，中草药制剂类1种;静脉注射有9种，灌肠用2种，口服4种，术前未使用卫生部推荐的头孢唑林、头孢拉啶、头孢呋辛、头孢曲松。抗菌药物使用频次具体见表2。

表2 围手术期抗菌药物使用频次及使用率

2.3 抗菌药物分级应用情况

按照《规定》及《原则》，非限制性使用抗菌药物7种，应用300人次;限制性使用抗菌药物4种，应用111人次;特殊使用抗菌药物2种，应用45人次(表2)，患者病历上未注明用药指征，也未见“具有特殊使用抗菌药物会诊资格的专家重签字”。

2.4 抗菌药物联用与更换情况

177患者中，抗菌药物单用36例(20.34%);二联及以上联用141例(79.66%)，其中联用2种36例，3种87例，4种12例，6种及以上6例;联合用药以甲硝唑片联合庆大霉素灌肠、同时联用头孢替唑或头孢替安为主，更换使用的有15例，且联合用药和更换抗菌药物多数未在病历上注明原因。

2.5 预防用抗菌药物时间分布

177例患者中，抗菌药物使用时间最长21 d，最短2.5 d，平均5.5 d。不同类型手术切口预防性使用抗菌药物情况见表3。

表3 围手术期预防性抗菌药物用药时间分布[例(%)]

3 讨论

3.1 抗菌药物的选用

肛肠科的手术切口一般多为Ⅱ类、Ⅲ类切口甲级愈合，需要预防性应用安全、有效、不良反应少、给药方便、价格适宜的抗菌药物。按照规定，一般涉及结肠和直肠的手术，术前应考虑选用对大肠埃希菌、脆弱拟杆菌和肠杆菌科有效的抗菌药物，推荐头孢呋辛、头孢噻肟、甲硝唑、头孢曲松，对以上过敏者可选用克林霉素、氨曲南等。从表2可以看出，对此项规定的执行情况较差，有待今后加强管理和干预。选用抗菌药物主要存在的问题是用药起点较高、价格较贵，特殊使用抗菌药物的患者病历上未注明用药指征，也未见“具有特殊使用抗菌药物会诊资格的专家重签字”。不合理地预防性应用抗菌药物，将造成卫生资源的极大浪费，并有可能因广谱抗菌药物的过度应用加剧细菌耐药问题。

3.2 术前用药问题

在术前30 min至2 h内或麻醉开始时应用抗菌药物，应在医嘱中写明。从表3可见，术前30 min至2 h内静脉用药执行较差，177例患者中只有45例(25.42%)在术前30 min内静脉滴注抗菌药物，108例(31.02%)患者术前(13至15 h)灌肠给药但未在术前30 mm至2 h内静脉。手术的前天下午灌肠能否替代术前静脉用药，值得探讨。肛门手术前不必清洁灌肠，不作术前灌肠也不会导致术后创面感染率增高、并发症增加，而灌肠者有时反而会因肠腔内存留尚未排清的粪渣而影响操作，还会导致排便规律紊乱[2]。腹部手术前灌肠对术后肠功能的恢复情况无明显影响，故可省略灌肠措施，以减轻患者灌肠时的不舒适感，节省医疗费用[3]。

3.3 预防用药时间

按照规定，接受清洁手术者，手术时间较短(＜2 h)时术前用药1次，手术时间较长(＞3 h)或失血量大(＞1500 mL)时可于术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h(抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h);接受Ⅱ类手术者预防用药时间为24 h，必要时延长至48 h;接受Ⅲ类手术者，预防用药时间酌情延长。从表3可见，术后用药在3 d内的较多(占53.19%)，用药超过7 d的还是少数;术后用药的时间平均5.5 d，比卫生部规定的时间延长，比我院骨科平均用药7 d[4]、心胸外科平均用药8.5 d[5]要好些。建议今后应认真执行卫生部及医院的规定，循序渐进，使预防用药时间符合规定。

[1]夏 蕾，王丽霞.我院肛肠科混合痣切除术抗菌药物用药分析[J].中国药房，2008，19(8):578 －579.

[2]宋剑萍.对肛门病手术前灌肠作用的分析[J].甘肃中医，2001(2):19－21.

[3]王晓红，霍建丽，吴 庆.腹部手术前灌肠对术后肠功能恢复的影响[J].解放军护理杂志，2008，25(17):22－25.

[4]胡 勇.144例骨科围手术期患者抗菌药物的应用分析[J].合理用药，2010，3(12):34 －35.

[5]唐 莹，曾永兰 .心胸外科抗菌药物分析[J].中国保健，2010，18(21):59－60.