我国国家基本药物制度实施的现状与问题思考

2011-07-28张瑞华陈春素吴艳飞陈晓佳

中国药业 2011年22期

张瑞华，陈春素，吴艳飞，陈晓佳

(成都中医药大学管理学院，四川成都 611137)

建立基本药物的供应保障体系是医药卫生体制改革(以下简称新医改)的战略目标之一[1]。2009年8月18日《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的发布，这标志着我国国家基本药物制度实施工作正式启动。至2010年，《关于建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》(国办发[2010]56号)及《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(国办发[2010]62号)文件相继出台，国家基本药物配套政策基本齐备。按照年度目标要求，2010年全国各地应在60%的政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度，2011年实施面应达到100%。实施近两年来，各地按照要求积极推行并结合本地实际进行了有益的探索与创新。笔者拟通过对全国各地国家基本药物制度实施现状的分析，总结可借鉴的经验及教训，为其进一步完善提供参考。

1 实施的总体情况

1.1 覆盖面及增补目录情况

截至2011年5月底，全国已有超过80%政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度[1]，总体已达“2010年实行面达60%”的目标要求。有16个省(自治区、市)提前实现了全覆盖(如浙江、云南、湖北等)，但也有个别省进展情况不容乐观，如贵州覆盖率不足30%。《国家基本药物目录(基层2009年版)》共307个品种，其中化学药品和生物制品205个品种，中成药102个品种。各省(自治区、市)均结合地方实际制定了增补目录，部分情况见表1。所列省(自治区、市)增补目录品种平均达198个品种，上海增补最多(381个品种)，青海增补最少(100个品种);绝大多数省(自治区、市)增补目录中的西药品种数多于中药品种数，有些地方还增补了民族药。江苏早在2009年底就已确定了292个品种的增补目录;而贵州2010年6月才出台基本药物实施意见，2011年4月份出台增补目录，品种也较少(110个品种)。

1.2 基本药物的招标采购

招标采购环节是实施基本药物制度工作的重点环节，影响到基本药物的配备和可获得性。各省(自治区、市)因地制宜探索了不同的招标采购模式，较突出的是“安徽模式”，即“双信封招标、量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任”[2]，实现了全省药价平均降幅超过40%，比医疗机构的实际采购价降低了8%。以此模式为基础，国办发[2010]56号文件提出了双信封招标、集中采购、集中支付药款等要求。文件强调，既要执行上述“规定动作”，更要在实际操作中讲策略，注重方式和技巧;既要按照文件规定的方向和路径开展工作，也要坚持原则性和灵活性的统一，结合当地实际情况不断探索完善。在此背景下，重庆的“药品交易所”模式值得关注:作为全国首家药品交易所，药品可以像股票、期货那样成交;通过三方绑定、压缩中间环节、评价管理、价格保密、医保预付制等创新举措，药价平均降低了20%左右，并有效保证了配送[3]。

表1 部分省市自治区基本药物目录增补情况(个)

1.3 基本药物的配备和使用

实现基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，是建立国家基本药物制度的关键。新医改方案提出:“基本药物实行统一配送”。各地在此方面进行了有益的探索并取得一定成效。如四川省新津县作为卫生信息化建设示范县，以信息化建设为支撑，把药品供应流程优化再造与县域卫生信息网络建设有机结合，搭建了以“零库存管理、物流外包和第三方结算”为核心的信息化药品管理平台，在重塑基层药品供应体系、探索基层药房改革、推进“医药分开”方面迈出了实质性步伐，形成了颇具特色的“新津模式”。

基本药物的使用是影响该制度实施的又一重要环节。2010年卫生部发布了《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，各地均启动了对医务人员的培训和对合理用药的探索。如江西进行了基层医疗机构基本诊疗路径研究。该路径有别于二级以上医院正在开展的临床路径，是针对基层医疗机构诊疗特点，以基层常见疾病、常用基本检查、基本用药为主要内容，突出基本、基础、基层特色，强调合理首诊、安全转诊，着力构建公立医院与基层机构上下联系、分工协作、良性互动机制，对规范基层医疗机构医务人员合理用药、降低药品费用起到了重要作用。

1.4 基本药物的支付报销

几乎各地都已将基本药物纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。如新疆规定参合农牧民若在乡镇及县级定点医疗机构使用基本药物，报销时比例提高5%，而在地(州、市)级和自治区级定点医疗机构使用国家基本药物，报销时比例提高10%;内蒙古规定基本药物比非基本药物报销提高10%;四川将国家基本药物和省增补的139个品种纳入医保甲类报销目录，省增补的35个品种纳入医保乙类报销目录;黑龙江补充基本药物有7个品种纳入医保甲类报销目录，109个品种纳入医保乙类报销目录;北京则将基本药物全部纳入医保甲类报销目录。

1.5 基本药物的零差率销售补偿机制

自实行基药零差率销售以来，补偿一直是各地关心的话题，各地根据具体情况采取了不同的渠道组合来补偿。如广西建立了财政专项补助资金、新型农村合作医疗基金、城镇基本医疗保险基金“三位一体”的补偿机制，其中的专项补助资金是按试点基层医疗卫生机构2008年和2009年实际销售药品发生的年平均费用的15%计算，同时对试点地区乡镇卫生院人员基本工资进行财政保障(自治区直管县年人均补助6000元，非直管县年人均补助5000元);而新型农村合作医疗基金和基本医疗保险基金则主要采取购买服务的方式，按照参保人员使用基本药物零差率销售总额15%的比例进行补偿。河北建立了包括公共卫生服务补助、医疗保险基金购买服务补偿、风险基金、财政补助等方式的多渠道筹资补偿机制，其中风险基金是按基层医疗卫生机构每月业务收入的1%提取，专项用于基层医疗卫生机构医疗事故赔偿，防范债务风险。重庆则采取“政府补助+基金购买服务”的方式，并实行“统筹算账、核定收支、综合补助”，建立多头补偿机制。安徽采用了定编定岗、核定任务与收支、绩效考核补助的办法核定政府补助，并将基层医疗卫生机构纳入公共财政补偿体系，所有收支全纳入县级国库支付中心管理，以及购买服务的多渠道补偿机制。

1.6 基本药物的质量监管及监测评价

《关于基本药物进行全品种电子监管工作的通知》(国食药监办[2010]194号)要求，凡生产基本药物品种的中标企业，应在今年4月前加入药品电子监管网并使用药品电子监管码统一标识，否则不得参与基本药物招标采购。目前各省中标医药企业电子监管入网率已达100%。药品监管部门将通过计算机网络系统，实施药品生产、流通、储存、配送直至销售、使用全过程的监控，消费者也可通过电子监管码查询药品真伪。

1.7 基本药物制度的实施成效

目前全国有27个省(自治区、市)完成了基本药物招标采购工作，招标价格平均降幅在25% ～50% ，其中四川、湖南降幅最大，分别达49.79%和53%。由此带来药品费用大幅下降，山西、湖南、安徽药品降幅分别达40.72%，47.12%，50%;药价下降带来的是门急诊总量上升，如浙江达18.75%。百姓的医药负担得到了切实减轻。又如新津县在去年3月推行“新津模式”后，药品管理成本由8.5%降至4.2%，药品周转率提高50%，药品回款时间由两个月缩减到15 d;基层门诊人次同比增长24.2%，住院人次同比增长46.3%，门诊均次费用和住院均次费用则分别同比下降21.5%和18.6%。同时基本药物制度还促进了合理用药，据新津县卫生局统计，2010年新津县花源镇卫生院一联抗生素使用比例为27.87%，比2009年下降了10.6%;二联抗生素使用比例为4.44%，比2009年下降了 17.3%[4]。

2 存在的问题及思考

2.1 零差率多渠道补偿政策落实困难

国办发[2010]62号文件《(关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见)》提出要建立健全稳定长效的多渠道补偿机制:一是落实政府对基层医疗卫生机构的专项补助经费，除要求落实按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员培训和离退休人员经费外，强调要逐步提高基本公共卫生服务经费标准;二是调整合并设立一般诊疗费并纳入医保支付范围;三是“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。对通过落实政府专项补助和调整收费项目后，基层医疗卫生机构经常性收入仍不足以弥补经常性支出的差额部分，由同级政府在预算中足额安排。然而在实践中，由于政府专项补助采取的是分级负担的方式提供，各地财政压力状况不一，致使专项补助这一块无法有效落实;各地的经济水平不一，医保的支付比例不确定，造成各地基层医疗卫生机构零差率销售所获得的补偿不一;“核定任务，核定收支，绩效考核补助”也遭到专家的质疑，认为该方法实际操作性不强。我国基层医疗卫生机构的综合改革是自基本药物零差率销售政策实施后才开始的，要建立绩效考核补助机制，尚需加快基层医疗卫生机构体制机制综合改革的步伐。

2.2 基本药物供应不足、目录品种偏少，不能保证用药需求

基层基本药物供应不足、常用药品缺货现象在一定范围内普遍存在。有学者针对医疗机构是否出现《基本药物目录》内药品缺货现象的调研发现，存在药品供应不足的医疗机构高达64.9%[5]。同时不少地区反映基本药物品种偏少、不够用;仅用基本药物限制了基层卫生院的诊疗科目与范围，迫使一些患者舍近求远到大医院就医，不但不方便，反而增加了医疗费用，出现了另一种“看病难”“看病贵”现象;基层卫生院双向转诊患者从大医院转过来后，后续康复治疗仍由大医院指导，而大医院药品种类繁多，处方的药品基本药物目录上经常没有，双向转诊的实施难以保障。

2.3 药品招标网络平台速度慢，申报购药计划难

有不少省(自治区、市)存在药品招标网络平台速度慢、申报购药计划难的现象。如有四川医疗机构反映，该省药品采购交易监督平台运行速度慢，目前仅60%的基层医疗机构在招标平台上挂网采购尚且如此，今后180个县(市、区)的基层医疗机构全部挂网采购后情况可想而知;而凉山州还存在部分卫生院未建立网络的情况。贵州省药品招标网络平台起步晚，相关的更新信息少且慢。

2.4 村卫生室运行困难

乡卫生院实行基本药物制度后门诊费用降低，而村卫生站未实行基本药物制度，费用相对较高，造成民众为追求廉价医疗而不能就近就医，致使村卫生室生存困难。若村卫生室实施基本药物制度，必然面临如何补助其收入的现实问题。目前有近1/3省(自治区、市)的村卫生室实施了基本药物零差率销售，除了个别地方(如山东、浙江、重庆)外，其他地方财政均未予以补偿，村医收入明显减少，导致村卫生室难以运行。

2.5 医务人员和老百姓使用基本药物的积极性不高

虽然各地均进行了基本药物制度的宣传，但力度不够。医务人员多年养成的用药习惯以及经济利益的驱动，造成其不习惯或不愿处方基本药物。而老百姓对使用基本药物的好处和意义认识不够，加之长期的用药习惯，短时间内难以接受并使用基本药物。

3 对完善国家基本药物制度的建议

3.1 落实政府补偿责任，尽快完善多渠道财政补偿办法

实施“零差率”销售政策后，对基层医疗卫生机构的补偿机制影响着国家基本药物制度的顺利实施。因此，建立科学合理的补偿方法与补偿标准对基本药物制度的实施具有重要的意义。笔者认为，虽然大多数地方把财政资金作为基本药物制度补偿的主体，但因财政支付能力不足，不少地方无法承受庞大的药品差价而常发生补偿不到位或者补偿不足的情况。因此，笔者建议应拓展补偿渠道，明确多渠道补偿主体，确定补偿的方法与水平;确定政府逐级分担比例，因地制宜调整各省市地方政府的分担比例，确保政府的补偿能按时按量到位;继续提高基本医疗保险对基本药物的补偿水平;建立有效的考核机制，确定补偿标准;确保新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险和基本药物制度的互利共赢。

3.2 启动全程信息化管理，构建基本药物阳光平台

建议构建基本药物阳光平台，实现基本药物政府监管、药房基本药物精细化管理、居民自助查询的信息化整合，探索一条基本药物从生产企业－供应商－医疗机构－患者的全程信息化动态管理途径。优化药品信息化管理，提升药品招标网络平台速度，重塑基层药品供应体系，实现医疗信息系统与药品供应系统的信息化整合，杜绝基本药物供应不足、常用药品缺货等现象。

3.3 加强基本药物目录增补工作，规范操作流程

为解决基层基本药物不能满足实际需求的问题，建议加强基本药物目录增补工作，将国家基本药物目录的修订由3年1次调整为2年1次，并监测和评估其使用和影响。建议各省市地方政府依据本地的经济社会条件及疾病谱变化，遴选地方基本药物增补目录，同时规范目录增补过程中的操作流程，遴选过程应公开、透明，在专家意见与成本效果分析之间求得平衡，同时应充分听取基层医务人员的意见。

3.4 多途径努力解决村卫生室问题

建议将乡镇卫生院及村卫生室人员工资、奖金福利、办公等经费及培训费全部纳入各省财政管理范畴，由各级财政统一核拨;尽快重新核定基层医疗卫生(乡和村)编制，实行乡村一体化管理;省财政对村卫生室实行药品零差率销售进行补偿，增加村医收入。

3.5 加强培训与宣传，提高卫技人员和民众的认知水平

卫生技术人员是推行国家基本药物制度的主要人员，他们对该政策的了解程度及应用基本药物的专业技能，直接影响着该制度的推行。而西部个别省份仍未启动医技人员合理用药的培训工作，原因之一就是经费缺乏，建议国家酌情给予财政倾斜，以确保基本药物制度顺利实施。在做好卫生技术人员基药制度培训的同时，加大舆论宣传与教育引导工作力度，使广大老百姓逐步了解、认知实施国家基本药物制度的目的和意义，促进基层医疗机构持续发展，让百姓得到真正的实惠。