超声引导下腹横肌平面阻滞用于小儿下腹部手术术后镇痛的临床观察

杜立华

(香河县人民医院麻醉科，河北香河065400)

现代麻醉越来越重视小儿手术的精神心理维护，小儿手术后对伤害性刺激的反应较成人幅度大，并伴有严重的情绪反应，而围术期抑制应激反应可以显著改善患儿预后。腹横肌平面(transversus abdominis piane，TAP)阻滞能够有效地阻断腹壁前侧的感觉神经支配，对下腹部短小手术镇痛效果满意，在成人已有很多成功的经验。本研究拟在超声引导下于基础麻醉后对小儿实行TAP阻滞，对其术后的镇痛效果进行初步的临床研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级下腹部手术患儿60例，其中腹股沟斜疝修补术23例，阑尾切除术19例，精索鞘膜切除术18例，年龄10个月至8岁，体质量9～30 kg，术前辅助检查结果基本正常，腹部穿刺皮肤无破损及感染，无发热、咳嗽等临床症状，自愿接受术后镇痛方案并签署知情同意书。随机分为观察组(A组)和对照组(B组)，每组30例。两组患儿的年龄、性别、体质量、身高和手术时间等比较具有均衡性(P ＞0.05)(表1)。

1.2 方法 所有患儿全部采用氯胺酮静脉全麻，术后给予静脉自控镇痛。镇痛液配方芬太尼0.4 μg/(kg·h)，稀释至50 mL，静脉自控镇痛泵(河南新乡驼人医疗器械有限公司生产)参数设置为负荷量2 mL，背景剂量2 mL/h，单次剂量 0.5 mL，锁定时间15 min。患儿手术结束后行TAP阻滞，超声引导在穿刺前使用a-200E型彩色多普勒超声诊断仪(GE公司，美国)，超声探头采用7.5 MHz线阵探头，在患侧髂嵴与第12肋之间腋前线水平侧腹壁进行扫描，获得TAP图像。局部消毒铺巾，于超声探头一侧进针，突破腹外斜肌和腹内斜肌后到达 TAP，回抽无血液，注入 0.33%罗哌卡因1.5 mg/kg或等量生理盐水。

表1 两组患儿一般资料比较

1.3 观察指标 ①采用东安大略儿童医院疼痛评分法(Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)和Ramsay镇静评分法评估患儿镇痛和镇静效果。记录术后2、4、8、12 h CHEOPS评分、Ramesay评分和术后镇痛泵按压次数、镇痛满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组不同时间点CHEOPS、Ramesay评分采用重复测量方差分析，组间计量资料作两个独立样本t检验，组间计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术后不同时间点的CHEOPS评分比较

A组术后2、4、8、12 h CHEOPS评分明显低于B组，两组比较差异具有统计学意义(F=8.77，P＜0.05)，A、B两组的组内各时间点的CHEOPS评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05)(表2)。

表2 两组患儿术后不同点的CHEOPS评分

2.2 两组患儿术后镇痛泵按压次数和镇痛满意度比较 A组术后镇痛泵按压次数明显少于B组，患儿或家长对镇痛的满意度明显高于B组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。

表3 两组患儿术后镇痛泵按压次数和镇痛满意度

2.3 两组Ramesay评分比较 两组患儿Ramesay评分比较差异无统计学意义(F=0.85，P ＞0.05)(表4)。

表4 两组不同时间点Ramesay评分

2.4 两组不良反应比较 两组患者均未观察到与TAP穿刺有关的不良反应。A组和B组表现呕吐、躁动情况分别为2、5例和4、3例，无呼吸抑制、皮肤瘙痒、尿潴留的不良反应，两组比较差异无统计学意义(χ2= －15.19，P ＞0.05)。

3 讨论

疼痛是人体受到伤害性刺激后的一种反应。小儿手术后疼痛如成人一样严重而持续，术后疼痛经历会对患儿产生长期影响，如术后长期的行为学改变和对疼痛的耐受力降低，这将直接影响患儿今后的情感及活动能力的发育和成长［1］。

小儿下腹部手术疼痛主要来自手术切口，多种方法均可以产生良好的镇痛效果，但小儿心理生理与成人的差异，使其具有一定的局限性。TAP阻滞能够有效地阻断腹壁前侧的感觉神经支配，对下腹部短小手术镇痛效果满意，在成人已有很多成功的经验。Suresh等［2］认为成人可通过触诊Petit三角施行TAP阻滞，但对小儿Petit三角触诊是困难的。因此，以Petit三角定位行TAP阻滞在小儿受到限制。而且在小儿穿刺针进入TAP感觉并不明显，腹壁薄弱，容易导致阻滞失败或出现误损伤［3］。超声波引导定位可克服上述困难。Fredrickson等［4］和Suresh等［2］报道了超声引导下TAP阻滞用于小儿腹部手术术后镇痛成功的经验，说明TAP阻滞不仅可以用于成人，超声引导下TAP阻滞更适用于小儿。本组研究操作中参照Suresh等［2］超声引导下小儿TAP阻滞方法，并对Fredrickson等［4］所用药物及剂量进行了改良，获得了满意的效果。

2001年Rafi［5］最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，能提供良好的腹壁镇痛，此腹壁区域阻滞新方法，称为TAP阻滞。目前国内也开展了这方面的研究，如林丽丽等［6］用罗哌卡因行TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛，何建华等［7］超声引导下行TAP阻滞用于结直肠癌术中及术后镇痛，发现可以有效减轻术中及术后疼痛，减少阿片类镇痛药的用量。本组研究结果与成人TAP阻滞结果一致。

超声引导下TAP阻滞作为一种新的影像与神经阻滞结合的技术，定位准确，安全性高，已有初步证明能够有效减轻腹部手术切口的疼痛，在小儿下腹部手术也有了成功的经验。由于该项技术在儿科麻醉临床应用尚处于起步阶段，其有效性和安全性还需要大规模的临床验证。

［1］Howard RF.Current status of pain management in children［J］.2003，291(6):695.

［2］Suresh S，Chan VW.Ultrasound guided transversus abdominis plane block in infants，children and adolescents:a simple procedural guidance for their performance［J］.Pediatr Anesth，2009，19(4):296-299.

［3］O'Donnell BD，Mannion S.A case of liver trauma with a blunt regional anesthesia needle while performing transversus abdominis plane block［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(1):75-76.

［4］Fredrickson M，Seal P，Houghton J.Early experience with the transversus abdominis plane block in children［J］.Pediatr Anesth，2008，8(9):891-892.

［5］Rafi AN.Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle［J］.Anaesthesia，2001，56(10):1024-1026.

［6］林丽丽，赵延华，王豆豆.腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(6):591-374.

［7］何建华，马曙亮，顾连兵，等.超声引导腹横肌平面阻滞在结直肠癌手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(12):1070-1072.