手术治疗糖尿病亟需建立疗效评定标准——访首都医科大学附属北京天坛医院党委书记、副院长宋茂民教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

2008年3月，在新西兰惠灵顿召开的国际糖尿病会议及同年10月在意大利罗马召开的欧洲糖尿病会议中，国际糖尿病联盟确认胃转流术是治疗2型糖尿病的上佳选择，大会提出了“糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”的新观点；

2011年3月28日，在美国纽约召开的“第二届国际2型糖尿病介入治疗大会”上，国际糖尿病联合会(IDF)发表立场声明，称胃转流术较早适用于肥胖型2型糖尿病患者，可预防糖尿病严重并发症的发生发展；

2011年7月，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布 《手术治疗糖尿病专家共识》；

2011年10月22日，由首都医科大学附属北京天坛医院、《中国医药科学》杂志社共同发起和主办、海峡两岸医药卫生交流协会鼎力支持的“2011手术治疗糖尿病学术会议”在北京举行。中国专家首次就“手术治疗糖尿病”进行专题集中研讨。在这次会议上，宋茂民教授首次提出了“手术治疗糖尿病迫切需要建立科学有据的疗效评定标准”的新观点……

宋茂民教授在本次学大会上

2011年10月22日上午，北京国际会议中心。由首都医科大学附属北京天坛医院、《中国医药科学》杂志社共同发起和主办、海峡两岸医药卫生交流协会鼎力支持的 “2011手术治疗糖尿病学术会议”开幕。这次会议是继今年年7月，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布《手术治疗糖尿病专家共识》之后，中国专家首次就“手术治疗糖尿病”进行的专题集中研讨会议。

当天上午的开幕式结束后，本次会议的发起人之一、同时担任着会议共同主席的宋茂民教授，即向与会专家作了题为 《关于手术治疗糖尿病疗效评定标准》的专场学术报告。在报告中，从事近30年腹部外科研究的宋茂民教授首次提出了 “手术治疗2型糖尿病迫切需要建立科学有据的疗效评定标准”的新观点，引起了与会专家、代表的极大关注。

就此话题，本刊记者对宋茂民教授做了深入采访。

外科手术真的能治愈糖尿病吗

“医学界乃至全社会对与糖尿病相关的话题之所以如此关注，主要原因是糖尿病的发病率已经到了不得不让医学界和全社会重视的地步！”采访一开始，宋茂民教授率先对记者讲起了糖尿病的发病情况：“我们都知道，现代社会的飞速发展和我国人民生活水平的迅速提高，致使人们的生活方式也发生了相应的改变，与此相伴的是，许多慢性病、常见病的发病率也在逐年攀升，而糖尿病即是其中的一种。诸多调查数据表明，糖尿病已经成为一种严重威胁全球人类健康的 ‘流行病’，并在世界范围内迅速蔓延！”

随后，宋茂民教授给出了一组数据：“今年年初，中华医学会糖尿病学分会进行了一项调查，这项调查的结果显示：仅北京市20岁以上男性和女性的糖尿病患病率就分别达到了11.96%和9.03%，总体患病率高达10.16%；同期糖尿病前期患病率11.19%；代谢综合征患病率更是高达20.39%。也就是说，几乎每10个北京人当中，就有1人患糖尿病。据此推算，北京地区大约有超过128万名糖尿病患者、142万名糖尿病前期患者和近259万名代谢综合征患者。而且，从全国的调查数据来看，北京地区糖尿病患病率高于9.7%的全国平均水平。与以往调查数据相比，北京地区的糖尿病患病率，在不到30年的时间内，上升了约10倍之多！”

“窥一斑而知全豹。”宋茂民教授接着说，“从北京地区我们就可以看出，糖尿病的发病情况有多么严峻！中华医学会糖尿病学分会的另一项调查结果显示：在我国20岁以上的人群中，男性和女性糖尿病患病率分别达到10.6%和8.8%，总体患病率已达9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高达15.5%。据此可以推算出：我国糖尿病患病总人数已高达9240万，糖尿病前期人数已经达到1.48亿。因此，有关糖尿病的防治工作，已经不仅仅是世界各国医学界应该重视的问题了，包括世界卫生组织、各国政府的职能部门，都不得不正视这一现实。随之而来的，就是在广泛调查的基础上所采取的实际防控、防治措施。那么，作为医学界人士而言，加快糖尿病临床防治的各项研究，更是责无旁贷！这也是这次会议召开的根本意义之所在。”

“实际上，尽管目前包括手术治疗糖尿病等的各项治疗糖尿病的新技术、新药物不断出现，但一直有一个问题仍在困扰着医学界的同仁们，那就是——糖尿病真的能够治愈吗？”在采访中，宋茂民教授首先提出了一个糖尿病患者最为关心的问题，接着说，“讨论糖尿病能否治愈，首先要弄清楚什么是糖尿病。就本次会议主要讨论的2型糖尿病而言，医学界给出的定义大概是：2型糖尿病是以胰岛素分泌相对不足，伴胰岛素抵抗为特征，以碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢异常的疾病群。这一疾病群包括：高血糖、高脂血症、高血压等的临床症状……”

宋茂民教授接着说：“根据这一定义，如果要临床确认一名患者的糖尿病通过胃转流术等外科手术治愈了，那么，就需要通过各项检查、检测，获得确凿的证据证实2型糖尿病的疾病群所包括的各种临床症状已经消失，并不再复发；也就是说，糖尿病的发病率这么高，事关这一疾病是否能够通过外科手术真正治愈的讨论，是至关重要的！”

学术界的三种观点

宋茂民教授介绍说：“我们回顾一下就会发现，从2008年3月在新西兰惠灵顿召开的国际糖尿病会议及同年10月在意大利罗马召开的欧洲糖尿病会议中，国际糖尿病联盟确认胃转流术是治疗2型糖尿病的上佳选择，大会提出 ‘糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病’的新观点开始，糖尿病究竟能否通过外科手术治愈的讨论就开始了，争议主要存在于内科和外科之间。”

“要讨论外科手术能否治愈糖尿病的问题，首先要弄清楚糖尿病的诊断标准与手术适应症。”宋茂民教授接着介绍说，关于糖尿病的诊断标准，美国支持糖尿病研究、从事糖尿病信息服务的一个自发性保健组织——美国糖尿病协会（ADA）于2010年公布的糖尿病诊断标准是：一、患者糖化血红蛋白A1c≥6.5%；二、患者空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l；三、患者口服糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/l；四、伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者；五、患者的随机血糖 ≥11.1 mmol/l。

“ADA是以预防和护理糖尿病并改善所有被糖尿病困扰的病人生活为宗旨，并在美国跨地区的社区中提供各种服务。成立60年来，ADA已为广大糖尿病患者及护理糖尿病的专业保健人员提供了大量有关糖尿病方面的综合信息。所以，它所制定的诊断标准，一般而言，是公认的标准。”宋茂民教授继而把话题转到了手术治疗糖尿病的适应条件方面，“无论是2011年7月中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布 《手术治疗糖尿病专家共识》，还是在此之前的3月28日，在美国纽约召开的第二届国际2型糖尿病介入治疗大会上国际糖尿病联合会发表的立场声明中，就手术治疗2型糖尿病的适应条件而言，不外乎三个方面：第一是可以称作‘绝对条件’的要求：首先是患者年龄必须小于 65岁，其次是体质指数（BMI）必须≥35，这样的患者手术风险才会最小；第二是可以归类为‘其他条件’的要求：那就是BMI要≥35；第三是年龄≥15，BMI≥40或者≥35， 并伴有合并症。其相对的禁忌条件是：BMI在25.0～27.9之间的患者……”

“根据上面所说的行业标准，我近期梳理了一下学术界对糖尿病能否通过手术治愈的不同意见，大致归类为三种。”宋茂民教授继续介绍说，“首先是内科，尤其是内分泌科的同仁，他们中的一部分人仍认为：至今，糖尿病尚属于不能治愈的疾病！他们认为，糖尿病尽管通过饮食疗法、体育锻炼、生活习惯的改变，口服降糖药和使用胰岛素等手段得以控制，但尚不能说得到了彻底治愈，而且，很遗憾的是，内科也很少有人讨论2型糖尿病的 ‘治愈标准’问题。他们的理由是：无论采取哪种治疗措施，都没有切实的证据让他们看到更远期的效果。”

“与此相反的是外科同仁的观点。”宋茂民教授接着介绍说，“外科有许多同行认为，2型糖尿病通过胃转流手术，是可以治愈的。他们的理由是：经过胃转流手术的患者，已经不具备糖尿病的诊断标准了，甚至不再使用降糖药物或胰岛素了。”

宋茂民教授紧接着说：“除了上述两种基本对立的观点，这中间还存在第三种观点：既不承认治愈，也不否认治愈。这种观点乍一听很矛盾，其实他们也有很充分的理由：那就是——诊断标准不是治愈标准！因而，这个问题混淆了，就不能简单地去认定糖尿病是否治愈的问题。”

记者问及宋茂民教授本人持何种观点时，他说：“作为一个长时间从事腹部外科的医生来说，我应该属于第三种观点——处于困惑状态！这种困惑主要体现在：针对2型糖尿病患者来说，传统的方法尚不能治愈，新兴的胃转流手术又没有科学的循证医学的证据来说服我。但我也真切地注意到了临床上的一个事实：经过外科手术后，部分糖尿病人的确不需要传统方法的治疗了!”

建立手术治疗糖尿病疗效评定标准刻不容缓

面对学术界对于手术治疗糖尿病的争议，宋茂民教授认为：“学界对于糖尿病究竟能否治愈的争议焦点是什么，其实一句话说到家，就是因为没有一个能令大家信服的治愈标准。无论任何事情，有争议是好的，因为大家在争论，说明大家在关注这个问题。糖尿病在全球范围内的发病情势，也的确到了学界不得不重视的地步了。但再激烈、再热闹的争论，终究还是需要‘大道归一’的；所以，我们就亟需建立糖尿病究竟达到什么样的指标才算治愈这样一个明晰的标准！”

接着，宋茂民教授举例说：“比如说关于恶性肿瘤的临床治疗，学界早已在大量的、循证医学的临床研究基础上，建立了多种恶性肿瘤的治愈标准，而且很简单：首先是对患者采取了根治性手术；其次是患者结束了辅助治疗；然后是患者无瘤生存超过了5年。只要一名患者达到了这三项标准，就可以视为临床治愈！”接着，宋茂民教授又以白血病的治愈标准举例说，“白血病的治疗效果有五个标准：一是白血病得以缓解的标准，共分为完全缓解、部分缓解和未缓解三种情况；二是白血病经过治疗后再度复发；三是经过治疗持续完全缓解；四是经过治疗患者长期存活；五是达到临床治愈的标准。而白血病临床治愈的标准很明晰，就是：患者停止化疗5年、或者无病生存达10年者，这才能称之为临床治愈！”

随后，宋茂民教授转到了“手术治疗糖尿病”这个话题上：“用手术方法治疗糖尿病这一理念出现、特别是这一理念的临床实践在世界各国开展后，立即把把糖尿病能否治愈的问题推到了‘风口浪尖’上；而关于糖尿病治愈的标准，也随之成为学术界的关注焦点。那么，我本人认为，要讨论2型糖尿病能否治愈，仅仅着眼于糖尿病的诊断标准、血糖、胰岛素、糖化血红蛋白的指标恢复是远远不够的，因为这些指标不足以证明胰岛的功能。而胰岛的功能状态和胰岛素的效率，应该是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指标！”

“事实上，早在2008年，台湾桃园敏盛综合医院普外科的李威杰教授，曾经提出过他倡导的糖尿病的临床治愈标准，即‘糖化血红蛋白 <7.0%，低密度脂蛋白 <150毫克/升，甘油三酯<150毫克/分升’。患者通过手术治疗，如果临床检测达到这个标准，即可视为该患者的糖尿病已经治愈。”宋茂民接着遗憾地说，“但我认为，李威杰教授倡导的这一治愈标准，仍是不完善的，其最大的缺陷在于：他没有给出时间指标；也就是说，患者在多长时间内保持这些指标，才算治愈？”

“我坚持认为，胰岛的功能状态和胰岛素的效率，应该是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指标。在这方面，美国的Gordon教授曾于2004年发表过一篇文章，《Five Stages of Evolving β-Cell Dysfunction During Progression to Diabetes》，他在这篇文章中提出：根据β-细胞的数量、表现型、功能，将糖尿病的发病进程分成了5个阶段。大致是，0期：β-细胞的体积、形态和功能都是正常的；1期：β-细胞功能处于代偿期，由于患者产生胰岛素抵抗，胰岛素分泌增加，但糖耐量试验正常；2期：β-细胞功能处于对糖耐量试验减退状态，β-细胞功能、形态发生改变，这时患者处于一个适应β-细胞体积减少的稳定期；3期：β-细胞功能早期代偿不全的短暂的不稳定期；4期：β-细胞功能减退，主要包括，代偿不全、伴随严重的β-细胞功能形态改变等；5期：β-细胞功能严重的代偿不全，患者表现为伴有进行性的酮症和β-细胞体积的明显减少。同时，Gordon教授还认为：经过治疗的2型糖尿病人的β-细胞功能，能够从β-细胞功能减退的4期，恢复到β-细胞功能减退的2期或1期。我认为，Gordon教授关于β-细胞的研究可以为我们制定手术治疗糖尿病的治愈标准，提供借鉴。”

接着，宋茂民教授还介绍了美国糖尿病协会（ADA）在2011年发布的糖尿病指南文件中确立的糖尿病临床治愈标准。该指南认为，糖尿病的临床治愈应包含三个方面：一是患者的血糖的控制，二是患者的胰岛功能的恢复（β-细胞功能在组织、功能上恢复至2期或1期）；三是患者并发症的预防。基于此三方面，ADA2011年指南认为，2型糖尿病的临床治愈标准至少应包括：一、患者血脂保持正常；二、血糖长期保持或接近在正常值范围内；三、血压保持正常；四、不发生各种急慢性并发症，如已发生，应阻止或延缓其发展；五、体重维持在理想范围内；六、糖尿病人能复归社会，享受与正常人一样的优质生活；七、患者餐后两小时C肽值能达到餐前的3至5倍。

“但是，ADA发布的2011年指南还认为：目前尚无足够的临床证据证明可以治愈糖尿病。而它所指的‘尚无足够的证据’即指的是没有胰岛组织细胞、功能方面的证据。”

宋茂民教授最终回到了这次采访的核心话题上，他归纳说：“综合国内外学术界的研究结果，我认为，外科手术、包括这次会议重点讨论的胃转流手术在内的外科手术，究竟是否能够治愈2型糖尿病，目前迫切需要我们设计一个严谨的多中心的研究，其中还应该包括合理的药物治疗、患者终生生活方式改变的对照等内容，经过一个大范围、且长期稳定的研究过程，去产生一个科学严谨的、令学术界信服的 ‘手术治疗糖尿病疗效评定标准’。而且，鉴于糖尿病的发病趋势越来越严峻，这项研究已刻不容缓！”

采访到最后，宋茂民化用了孙中山先生的一句名言说：“关于我在这次会议上所提出的这个问题，目前是‘革命尚未成功，同志尚需努力’啊！我把这句话送给所有致力于手术治疗糖尿病研究的同道们，让我们共勉！”

专家简介

宋茂民，教授，博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京天坛医院党委书记、副院长。1984年毕业于中国医科大学临床医学系，1988年7月获医学硕士学位，1991年7月获医学博士学位；1992年2月至1997年3月留学日本岛根医科大学第一外科，1997年3月又获日本医学博士学位。临床主要专注于纤维胆道镜和十二指肠镜检查技术，先后实施了ERCP及十二指肠镜检查800余例。在日本留学期间，学习并初步掌握了各种十二指肠镜治疗技术和腹腔镜手术技术。先后开展了EST、胆道子母镜、胰管镜检查技术、内镜胆道置管内引流、ENBD等临床技术研究。腹腔镜外科方面开展了胆囊切除、胆总管切开探查、肝囊肿囊盖切开引流、小肠和结肠部分切除等手术研究。2009年以来，开始从事手术治疗2型糖尿病的临床与基础研究，现有三项在研课题，其中包括手术治疗2型糖尿病的动物实验研究、结合临床的基础研究等。先后在国内外杂志发表中英文学术论文40余篇，培养硕士、博士研究生30余名。系中国医师协会肿瘤医师分会副主任委员、中国医师协会内镜医师分会普外专家委员会委员、中华医学会第十五届外科感染与危重病学组委员；兼任《中国实用外科杂志》、《中华肝胆外科杂志》等多家学术期刊编委。