临床路径在小儿轮状病毒肠炎的实施与评价

林 立，占琼英，郭晓军，刘德强，卢敏君，钟 永

广东省东莞市塘厦医院，广东 东莞 523710

临床路径（clinical pathway，CP）是一种近几年来发展起来的诊疗标准化医疗管理模式。它是一种跨学科的、综合的深化整体医疗的工作模式，是由医生、护士以及其他专业人员对特定疾病的诊断和手术做最适当的有序性和时间性的照顾计划，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照管，控制质量和经费，从而减少康复时间和资源浪费[1-2]。2009年7月起我国卫生部推行临床路径管理，2010年东莞市塘厦医院作为广东省儿内科临床路径试点单位之一，对小儿轮状病毒肠炎实施临床路径管理，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验组112例，男69例，女例 43，年龄6～41个月，平均（15.43±6.51）个月，为东莞市塘厦医院儿科 2010 年 9 月～2011年6月住院的实施临床路径管理的轮状病毒肠炎患儿。对照组98 例，男 61 例，女 37 例，年龄 6～39 个月，平均（15.91±6.53）个月，为2009年9月～2010年6月同期未实施临床路径管理的轮状病毒肠炎患儿。入选病例按照《临床诊疗指南—小儿内科分册》[3]诊断标准，均为6个月以上小儿，病情符合我国卫生部《轮状病毒肠炎临床路径意见稿》中的入径标准。两组在年龄、性别、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 首先建立儿科临床路径工作小组 以我国卫生部《轮状病毒肠炎临床路径意见稿》为指南，制订适于我院的轮状病毒肠炎临床路径，并制订表单式的医师篇、护理篇及患者篇。

1.2.2 实验组实施临床路径管理 患儿入院后，对符合入径标准的轮状病毒肠炎实施临床路径管理，向家长做好宣传告知，经管医生开出电子化医嘱，责任医生及护士按照当日临床路径内容实施诊疗护理，观察病情并做好记录，对变异及退出路径进行分析记录。对照组采用传统的医疗模式，按常规医嘱进行治疗、护理及宣教。两组患者出院前进行满意度调查（满意或不满意），统计患者满意度。

1.3 评价指标

变异与完成率，平均住院日，平均住院费用，药品比率（药品费用在总住院费中所占比率），抗菌药使用率（使用抗菌药物的患者所占比率），患者满意度。

1.4 统计学方法

统计学处理采用SPSS 13.0进行数据处理，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 变异及完成情况

实验组112例中，退出14例，完成98例，完成率达87.5%；发生变异例29例，变异率达25.89%，其中正性变异8例，负性变异21例（见表1）。

表1 轮状病毒肠炎实施临床路径管理的变异组成

2.2 实验组与对照组比较

两组平均住院日比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组平均住院费用少于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）。药品比率实验组低于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。实验组仅1例使用抗菌药物，抗菌药物使用率仅为0.89%，而对照组有55例使用了抗菌药物，抗菌药物使用率达56.12%，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）；患者满意度实验组高于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。 见表 2～3。

表2 轮状病毒肠炎实施临床路径管理前后评价指标比较（）

表2 轮状病毒肠炎实施临床路径管理前后评价指标比较（）

实验组对照组t值P值组别 例数11298平均住院日（d）5.18±1.055.09±1.030.6010.676平均住院费用（元）871.8±173.85993.91±201.144.7160.022

表3 轮状病毒肠炎实施临床路径管理前后评价指标比较（%）

3 讨论

临床路径的实施多选择诊断明确、治疗护理有模式可循、手术或处置方式变异性小的疾病或手术[4]，儿内科疾病实行临床路径管理的较少。我院从2010年9月起在儿科选取小儿轮状病毒肠炎为临床路径管理试点病种。112例临床路径管理病例中，完成率达87.5%，变异率仅25.89%。其中正性变异8例为治愈提前出院，属于好的变异。负性变异17例，以未愈自动出院居多。通过对变异组成分析，讨论变异原因，可寻找有效的处理措施。实验组中，后期的负性变异明显少于前期，充分说明了变异分析可避免或减少类似变异再次发生。总的来说，小儿轮状病毒肠炎的诊断明确，变异小，完成率高，适于实施临床路径管理。

小儿轮状病毒肠炎为病毒感染性疾病，具有自限性，住院治疗主要在于纠正脱水、酸碱失衡及电解质紊乱等并发症[5-6]，其住院日主要受病情自然演变过程的影响，实施临床路径管理前后，平均住院日并无显著差异。但实施临床路径管理后平均住院费用显著降低，节约了医疗成本，减轻了群众负担。传统的诊疗护理计划是接诊医生根据病情开出医嘱，护士根据医嘱、病情制定护理计划，但往往因首接的医生、护士的能力水平不同或疏漏而有所差异。临床路径表经过临床路径工作小组反复查阅文献、病历、资料，集体讨论、论证制定，科学地规范了医疗、护理行为，为年轻的医生、护士提供了一种很好的工作方法[7]，有利于医护人员的业务水平的提高。小儿轮状病毒肠炎常规诊疗下，预防使用抗菌药物及其他滥用药物的情况严重，在路径管理下，使用抗菌药物及非必需药物受到限制，抗菌药物使用率及药品比率大幅度下降，符合目前我国大力倡导的合理使用抗菌药物的指导思想。表格式临床路径护理篇的制订，减少了文字记录。日本的护理人员研究证实：临床路径表的使用，使护理记录的时间由过去占每天工作时间的10%下降到7%以下，提高了工作效率[8]。将时间还给护士，把护士还给患者，符合现代护理管理理念。

临床路径的实施促进了医患沟通，提高了患者满意度。小儿轮状病毒肠炎呈秋冬季流行特点，发病时患儿上吐下泻，甚至发热、精神萎靡，而其病情痊愈有一过程，易导致家长焦虑、抱怨，传统的诊疗管理模式下患者满意度较低。实施临床路径管理，医护人员按路径要求向家属讲解了整个诊疗经过，事先让家长了解疾病的发展、痊愈经过及可能出现的问题，使家长了解每日的治疗、护理及大概的出院日，从而让家长享有充分的知情权。有效的沟通明显减少了医患矛盾，患者满意度显著提高。

通过小儿轮状病毒肠炎临床路径的的实施，减少了医疗费用，患者得到了实惠。医护人员按既定流程管理患者，不易发生过度诊疗及疏漏，尤其减少了抗菌药物的滥用，医疗质量更能得到保证。患者满意度的提高，舒缓了目前国内儿科普遍紧张的医患矛盾。对医院管理而言，药品比率下降及抗菌药物使用减少符合医院管理要求，也让单病种质量控制成为可能。综上所述，小儿轮状病毒肠炎值得在儿科推行临床路径管理。

[1]吴燕子,曹祝萍,马集云,等.对临床路径应用中若干问题的讨论[J].中国医院管理,2008,28(5):23-24.

[2]严记林,彭永娥.开展临床路径的影响因素分析及意义[J].中国医学创新,2011,8(20):189-190.

[3]中华医学会.临床诊疗指南—小儿内科分册[M].北京:人民卫生出版社,2005:211.

[4]杨炯,李劲松.临床路径的实施与管理[J].卫生软科学,2009,23(5):509-511.

[5]沈晓明,王卫平.儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:251-253.

[6]吴栩,孙维平,郑剑峰,等.思密达保留灌肠辅助治疗小儿轮状病毒肠炎145例疗效分析[J].中国现代医生,2011,49(23):41-42.

[7]Jane M,Sister Sharon Mc Guir.Deconstucting Clinical pathway smapping the lands capeofhealthcare[J].Advancesin Nursing Science,2004,27(1):2-11.

[8]方丽珍.临床路径[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:27-28.