无创正压机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭失败的预测因素分析

吴 峰 林伟明 陈钊成 陈必达周五铁 吴思仿 吴海桂

近年来，无创正压机械通气(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)已成为治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性加重的常规手段之一，可以降低气管插管，从而减少有创通气相关的各种并发症，如气道损伤、呼吸机相关性肺炎等，同时缩短住院时间、降低病死率，已经列为A类证据［1］。虽然NIPPV治疗COPD急性加重期的经验已相当丰富，但是受NIPPV本身的局限性、患者对NIPPV的耐受程度、医护人员应用NIPPV的经验和技能及患者的基础疾病等诸多原因影响，可能导致NIPPV治疗失败。本研究对2007年至2010年本院收治的COPD合并呼吸衰竭的患者，使用NIPPV治疗失败病例的资料进行回顾性分析，旨在探讨NIPPV治疗失败的相关因素，为NIPPV的临床应用提供可能的预测指标。

资料与方法

一、研究资料

回顾性分析2007～2010年我院住院经NIPPV治疗的资料完整的236例COPD呼吸衰竭患者，其中男176例，女60例，平均年龄69±17岁。所有病例均符合2002年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准，呼吸衰竭符合第6版《内科学》呼吸衰竭的诊断标准。

二、研究方法

1.病例排除标准:参考文献［2］NIPPV治疗呼吸衰竭绝对禁忌证的标准筛选病例。

2.NIPPV:所有患者均在常规应用抗炎、祛痰、平喘等对症治疗基础上给予Drager Evita2或Savia呼吸机(德国德尔格公司)接面罩辅助通气，使用面罩为上海中山医院检测的纽氏面罩，模式为PSV+PEEP，初始PEEP为2～4 cm H2O，渐增加至4～6 cm H2O，初始PSV为8～10 cm H2O，渐增加至患者呼吸状况改善，最高为30 cm H2O，FiO230% ～40%，根据临床症状改善情况，逐渐减少PSV压力及通气时间，直至撤机。分别于NIPPV前(经鼻导管吸氧2 L/min)、通气后2、24 h作动脉血气分析测定。通气过程中密切观察患者神志、心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率(respiratory rate，RR)及呼出气潮气量(expired tidal volume，ETV)变化，清醒患者鼓励其咳痰、少说话、尽量不做吞咽动作。并做好随时吸痰及气管插管行有创机械通气的准备。面罩通气2 h复查动脉血气，酸中毒改善不明显或加重，PaO2上升及PaCO2下降趋势不明显、甚至恶化，需行气管插管或最终放弃、死亡的病例为NIPPV早期失败组，部分病例早期治疗病情一度得到改善，经过通气24 h后复查动脉血气，酸中毒加重、PaO2下降或PaCO2上升明显，需行气管插管或最终死亡的病例为NIPPV晚期失败组。

3.预测指标分析:包括患者年龄、性别、患者早期通气依从性、对面罩耐受性、通气后开始床旁监测，护理时间。基础疾病严重程度采用急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)，意识障碍程度采用Glasgow昏迷指数(Glasgon coma scale，GCS)，患者营养状况采用血清白蛋白(serum albumin，Alb)浓度、动脉血气分析包括pH值、PaO2、PaCO2，生命体征监测指标包括 RR、心率(heart rate，HR)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、呼吸机监测ETV等。

三、统计学分析

结 果

236例患者中NIPPV治疗成功170例，成功率72.0%，NIPPV治疗早期失败40例、晚期失败26例，总失败率28.0%。

一、一般资料比较

成功组，男120例，女50例，平均年龄68±11岁;早期失败组;男34例，女6例，平均年龄69±13岁;晚期失败组，男22例，女4例，平均年龄71±14岁。三组患者性别构成及年龄均无显著差异(P＞0.05)。患者在NIPPV治疗早期依从性方面成功组好于早期、晚期失败组(P＜0.05)。在通气早期患者对面罩耐受性方面，早期、晚期失败组均差于成功组(P＜0.05)，而且早期、晚期失败组初次使用呼吸机监护、护理时间低于成功组(P＜0.05)。RR，早期、晚期失败组均高于成功组(P＜0.05)，HR 三组之间无差异(P ＞0.05)，见表1。

二、基础疾病情况比较

在APACHEⅡ评分方面，早期、晚期失败组明显高于成功组(P＜0.05)，在GCS、患者Alb浓度方面成功组明显高于早期、晚期失败组(P＜0.05)，见表2。

三、血气及ETV比较

通气前，早期、晚期失败组pH值均明显低于成功组(P＜0.05)，PaO2、PaCO2、ETV在通气前三组没有显著差异(P＞0.05)。早期失败组在通气2 h后pH值、PaO2、PaCO2、ETV与通气前比较无显著差异(P＞0.05)，而成功组、晚期失败组在通气2 h后pH、PaO2、PaCO2、ETV均较通气前有显著改善(P ＜0.05)，见表3。

表1 成功组、早期失败组、晚期失败组通气前一般资料比较Table 1 Comparison of general information on patients before ventilation in success group，early failure group and advanced failure group

表2 成功组、早期失败组、晚期失败组通气前基础疾病情况比较Table 2 Comparison of underlying diseases information on patients before ventilation in success group，early failure group and advanced failure group

表3 三组患者通气前及通气2 h后的血气及ETV比较Table 3 Comparison of the blood-gas analysis and ETV on patients before and 2 h after ventilation in three groups

讨 论

NIPPV现已作为COPD呼衰的一线治疗手段，在没有明确禁忌证的前提下，可以使用NIPPV，然后根据治疗后的反应来决定是否继续使用NIPPV或进行气管插管有创机械通气［3］。本研究结果与文献报道基本相符［4］。

目前NIPPV的临床适应证尚无统一标准，预测NIPPV成功指标和危险因素，对合理使用NIPPV尤为重要。预测指标结果显示:在APACHEⅡ评分方面，早期、晚期失败组明显高于成功组;在GCS、血清Alb浓度方面成功组明显高于早期、晚期失败组;在血气方面，早期、晚期失败组pH值均明显低于成功组;在生命体征方面RR、早期、晚期失败组均高于成功组。提示疾病严重程度(APACHEⅡ评分)、意识障碍程度(GCS)、患者营养状况(血清Alb浓度)、pH值和RR是判断COPD急性加重应用NIPPV治疗成败的有效预测指标。与国外文献报道基本一致［5］。同时本研究发现与早期失败组不同，成功组和晚期失败组在通气2 h后pH值、PaO2、PaCO2、ETV均较通气前有明显改善，但最终晚期失败组因肺部感染严重、痰液引流不畅，出现各种并发症等因素，应用NIPPV治疗失败，表明晚期失败组与早期失败组治疗失败原因有所不同。Carratu等［6］认为，早期失败与治疗前pH值、APACHEⅡ评分、GCS和代谢性并发症相关，而晚期失败仅与代谢性并发症相关，晚期失败后再使用有创通气，其预后比早期失败更差。

由表1可知，患者对NIPPV治疗的早期依从性及选择面罩的密封性、舒适度，是决定NIPPV治疗是否成功的重要因素之一。使用NIPPV治疗，不但要判断治疗的有效性，还需了解患者的舒适度和人机协调性。只有在确保有效的情况下，通过调节呼吸机参数，使患者感到舒适，才能增加患者的依从性，提高治疗成功率。Soo等［7］报道对NIPPV治疗耐受性好的患者，其疗效明显优于不能耐受者。本文也证实了这点。

Lopez-Campos等［8］发现由于缺乏NIPPV的技能培训和相关知识，导致NIPPV应用的不恰当，是NIPPV失败的因素之一。NIPPV是否成功在很大程度上取决于医护人员使用无创通气的经验与技能，危重患者使用NIPPV需要强化“一对一”护理工作，本组资料表明应用NIPPV治疗重症患者的关键因素在于医护人员的严密监测与床旁护理，加强技能培训和医护人员责任心可望提高NIPPV的成功率。

总之，NIPPV治疗COPD合并呼吸衰竭失败原因往往是多种因素相互作用导致的，不但与疾病的严重程度密切相关，还需正确评估NIPPV治疗前后的病情变化，决定是否继续或终止NIPPV治疗，以免延误插管的时机。需强调的是，患者的良好配合、选择合适的面罩及医护人员应用NIPPV水平是NIPPV治疗成败的重要因素。

1 Nava S，Ambrosino N.Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with vespiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease［J］.Ann Intern Med，1998，128:721-728.

2 陈荣昌.无创正压通气治疗呼吸衰竭中的常见问题和解决方法［J］.国外医学呼吸系统分册，2005，25:936-938.CHEN Rong-chang.Frequently asked questions and solution about the treatment of respiratory failure with noninvasive positive-pressure ventilation ［J］.Sect Respir Sys Foreign Med Sci，2005，25(12):936-938.

3 British Thoracic Society Standards of Care Committee.BTS guideline on invasive ventilation in acute vespiratory failure［J］.Thorax，2002，57:192-211.

4 Nava S，Ceriana P.Cause of failure of noninvasive mechanical ventilation［J］.Respir care，2004，49:295-303.

5 Confalonieri M，Garuti G，Cattaruzza MS，et al.A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation［J］.Eur Respir J，2005，25:348-355.

6 Carratu P，Bonfitto P，Dragonieri S，et al.Early and late failure of noninvasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation［J］.EurJ Clin Invest，2005，35:404-409.

7 Soo Hoo Gw，Santiago S，Williams AJ.Nasal mechanical ventilation for hypercapnic vespiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease:determinants of success and failure［J］.Crit Care Med，1994，22:1253-1261.

8 Lopez-Campos JL，Garcia polo C，Leon Jimenez A，et al.Staff training in fluenceon non-invasive ventilatim outcome for acute hypercapnic respiratory failure［J］.Monaldi Arch chest Dis，2006，65:145-151.