家庭中应用无创呼吸机不容小觑的一些细节问题

王希明

随着人们生活水平的不断提高，原本昂贵的无创呼吸机(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)已经越来越多的进入了慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的家庭，其对重度COPD病人起到了无法超越的替代治疗，并有效地延长了病人生命。但呼吸机毕竟不是家用电器谁都可以操作，而是一种很特殊的、复杂的治疗仪，它就像一把双刃剑，用好了成为治病救人的好帮手，使用不当则会导致病情恶化等严重后果。即使是厂家的工程师也不敢贸然给病人使用呼吸机，因为它涉及了太多的临床内容，从参数的设置、人机的协调性到分泌物的清除及感染的控制，不论哪个环节没有处理好，哪怕是因病人消瘦，面罩与皮肤接触不严这样的小问题都可能会导致治疗失败［1］。笔者根据多年来从事NIPPV的经验，将家庭中应用NIPPV不容小觑的一些细节问题总结报道如下:

一、合理设置呼吸机参数

虽然参数的设置尚无统一标准，但应遵循以下几个原则:①压力一定从低到高;②使患者舒适;③尽量保证有效通气量。笔者的经验和做法是:吸气压从8～10 cm H2O开始，每0.5～2 h调节呼吸机参数1次，观察患者的自主呼吸频率、节律是否与呼吸机同步，逐渐增至14～20 cm H2O，而呼气压可在3～6 cm H2O区间递增，上机后4～6 h要复查血气看通气的改善情况。一般初次上机最好在住院期间指标进行血气分析，以便于调整参数和观察疗效。

二、重视对患者的教育

与插管通气不同，NIPPV必须取得患者的配合，对患者的教育可以消除恐惧，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)以及连接和拆除的方法，指导患者有规律地放松呼吸，注意咳痰和可能出现的不良反应(漏气等)，有不适时及时通知医务人员等。这些都有利的排除了家庭中上机的一些安全隐患。此外部分COPD患者有抑郁，情绪低落，这样的病人是很难配合和坚持NIPPV的，所以要及时心理疏导，鼓励患者战胜疾病的信心，否则注定会导致治疗的失败。

三、定期监测血气分析变化

参数调整好后长期上机的病人要注意定期复查血气指标，因为每个人在疾病不同时期所需的最佳参数是不一样的。由于COPD患者的肺功能是逐年下降的，但每个人生理所需的潮气量是按公斤体重来算的，而不同的参数就会产生不同的每分钟通气量，因此建议家庭中上机的患者至少每1个月要作1次血气指标分析看有无慢性二氧化碳潴留，如果病情不稳定，可每1～2周就作1次血气分析，由呼吸科的医生来调整方案。

四、每周专人查检

每周由专业的医护人员上门查体、检查有无漏气、呼吸机的运行情况等，这对于及早排除安全隐患，及时发现病情变化是非常重要的，比如COPD患者如遇感冒发生了气道痉挛，如不及时解痉治疗会导致人机对抗。专科医生通过听诊就可以发现这些问题并及时解决。

五、规律用药

呼吸机替代不了药物，上机期间也应按COPD防治指南规律用药。有的病人因用了呼吸机后呼吸困难缓解，常把平时的药物停用，这不利于患者，因为呼吸机虽然缓解了呼吸困难，但COPD的本质是小气道的慢性炎症，炎症持续发展会导致气道重塑进一步加重，病情缓慢发展，引起肺功能进一步丧失。这也是许多COPD患者常走的误区。

六、消毒除菌

虽然NIPPV的应用使呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发生几率大大下降，但仍有14.2%的风险［2］，其发生主要与呼吸机管道的污染及患者咽喉部分泌物的误吸有关。实验表明，每24 h更换管道发生VAP的危险性比每48 h更换要高出了2.3倍。呼吸机管道更换时间延长到7 d，并没有增加VAP的发生率，甚至会减少发生率［3］，因此对家庭应用呼吸机各部件可每7 d更换清洗一次，用含氯消毒剂浸泡消毒，用毛刷将管道内彻底刷洗，清水冲洗干净，晾干备用。对于患者口腔要加强卫生，每次进食后都要刷牙，卧床病人可采取口腔护理的方式来降低口腔细菌的负荷。

七、常见并发症的处理

1.脸部皮肤压伤:多见于鼻梁、鼻翼两侧的皮肤。固定面罩应松紧适宜，过松易造成漏气，过紧则影响面部血液循环，使被压皮肤缺血。压伤出现后，除调节面罩松紧度外，尚需局部外用红霉素软膏或百多邦防感染。

2.腹胀:BiPAP无创呼吸机最常见的并发症是腹胀，可指导患者减少吞咽动作和讲话，以免气体进入胃肠道。上机时采取半卧位，可减轻腹胀和避免发生误吸引起吸入性肺炎。

3.对于排痰的影响:气道分泌物一直是困扰无创通气的难题，甚至痰多或粘稠时被列为上机的禁忌症［4］，但笔者认为这样会把一大批病人置于无创通气的门外，因为COPD患者大多都有痰多现象，因此应想办法尽量解决痰的问题。笔者的经验是，痰多者一定要用鼻罩，否则频繁摘面罩咳痰会严重影响通气效果，经常更换体位，患者可适量饮水，口服足量的化痰药物如沐舒坦，或做雾化稀释痰液。另一个不容忽视的环节就是，痰量的增多意味着COPD病情有急性加重趋势，应及时使用有效的抗生素。对于咳痰无力的病人要辅助吸痰，注意送检痰培养以便能正确应用抗感染药物，如果上述措施都无效则应及时行气管插管。

1 陈根荣，张国际，侯宪华，等.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失败38例原因分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2008，22(12):958-959.CHEN Gen-rong，ZHANG Guo-ji，HOU Xian-hua，et al.Cause failing Analysis of noninvasive ventilation in COPD and Ⅱ respiratory failure［J］.J Pract Diagn Treatment，2008，22(12):958-959.

2 Nourdine K.Does noninvasive ventilation reduce the Icu nosocomial infection risk［J］.Intensive Care Med，1999，25:567.

3 刘亚平.呼吸机管道系统更换与相关性肺炎［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，8(24):508-509.LIU Ya-ping.Replacement of ventilator pipingsystem and ventilator-associated pneumonia［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2001，24(8):508-509.

4 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respirtory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283-291.