多途径中心静脉置管导管异位的比较分析

郭 琴,范玉霞,向亚娟,张丽萍

多途径中心静脉置管(PICC)是指经外周静脉置入并开口于中心静脉的导管。经多途径的中心静脉置管因其操作简单、留置时间长,适用于需要大量、长时间输液及输入刺激性大的药物,近年来,在临床中应用广泛。但在置管后常会出现各种并发症,导管异位就是置管后常见的并发症之一,异位后的导管需要进行调管,否则,会因异位的不同部位而引起相应的并发症,如调管不成功,则需重新置管,不仅增加病人的痛苦也增加病人的经济负担。我科2010年1月—2010年6月经多途径置入中心静脉导管195例,异位24例,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组行中心静脉置管共195例,其中男114例,女81例;年龄12岁～82岁,平均 44.6岁;均为恶性肿瘤病人;行PICC置管135例,颈外静脉置管42例,股静脉置管18例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 按照中心静脉置管的操作规程行PICC、颈外静脉及股静脉置管。置管后行摄片X线,以导管尖端位于纵隔内,平第6后肋～第8后肋水平,即上腔静脉根部和右心耳为正确位置;如导管尖端位于第8后肋以下或位于上腔静脉以上的各级静脉为导管异位。

1.2.2 调管方法 在摄片X线示导管异位后,撤除局部敷料,以消毒液充分消毒穿刺点局部、导管外露部分及肝素帽,铺无菌治疗巾及洞巾,将导管退出至摄片X线结果所示导管异位的长度大于5 cm。安置体位:PICC置管的病人,抬高床头45°,嘱其将头侧向置管侧,使下颌骨紧贴锁骨;颈外静脉置管的病人,抬高床头30°～40°,操作者的左手在绷紧皮肤的同时,按压胸锁乳突肌的内侧缘(颈内静脉走向的位置);股静脉置管的病人取平卧位,穿刺侧大腿外展,臀下垫一软枕。助手在肝素帽处连接无菌生理盐水,边推边送,将导管送入预定长度。调管后再行X线摄片,确定调管是否成功。

2 结果

2.1 不同途径中心静脉置管导管异位发生率情况(见表1)

表1 不同途径中心静脉置管导管异位发生率情况

2.2 PICC及颈外静脉置管常见导管异位部位(见表2)

表2 PICC及颈外静脉置管常见导管异位部位(n=24)

3 讨论

3.1 导管异位的发生情况 不同途径的中心静脉置管导管异位的发生率有明显差异。有国外文献报道,1 654人次PICC置管中,163例发生导管异位,发生率为10%[1],国内作者报道441例PICC置管中,33例发生异位,发生率为7.5%[2]。在本组资料中,135例PICC置管中,13例发生异位,发生率为9.63%,与上述文献报道相近。对于颈外静脉及股静脉置管导管异位的发生率,无相关文献报道。本组资料中,42例颈外静脉置管中,9例发生异位,发生率为21.42%。其中,24例左侧颈外静脉置管中,8例发生异位,发生率为33.33%;18例右侧颈外静脉置管中,1例发生异位,发生率为5.56%。18例股静脉置管中,2例发生异位,发生率为11.11%。由此可见,PICC置管导管异位的发生率最低,而颈外静脉置管导管异位的发生率则较高,因此,在临床护理工作中,在条件允许的情况下(治疗方案、血管条件、经济情况、病人的合作性、导管维护可及性等)尽量选择PICC置管。

3.2 发生导管异位的原因分析

3.2.1 PICC导管异位的原因及预防 PICC导管异位的部位常见于近侧及对侧颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉及右心房。异位于近侧颈内静脉主要是由于病人的体位不当引起。在送管时让病人的头尽量侧向穿刺侧,使下颌骨紧贴锁骨,对颈部有疾患不能侧头的病人,可让助手在送管时帮助按压穿刺侧胸锁乳突肌前缘,以压迫颈内静脉,阻止导管进入颈内静脉。导管异位于锁骨下静脉和腋静脉主要是由于病人紧张、穿刺刺激引起血管收缩或痉挛,或以头静脉作为穿刺血管引起。对于因血管收缩或痉挛引起的送管不顺,可让病人适当休息或热敷穿刺点上方;以头静脉作为穿刺血管时,发生导管异位的病人一般操作者在送管时可发生送管不顺或在抽回血时能感觉回血不畅,因此,如遇送管不顺时可改变病人的手臂,从而改变头静脉入锁骨下静脉的角度,使导管送入上腔静脉。导管异位于右心房,主要是由于体外测量长度不能非常准确地显示体内静脉的解剖,以此,较易发生此部位的异位。此外,有研究报道,半坐卧位可显著的减少PICC导管异位的发生率[3]。

3.2.2 颈外静脉置管导管异位的原因与预防 由于颈外静脉属浅静脉系统,血流缓慢,血管壁上有瓣膜,其行径长而弯曲,因此,导管异位的发生率较高。穿刺时,操作者的左手在绷紧皮肤的同时,按压胸锁乳突肌的前缘,可预防导管异位于颈内静脉。在送管到预定长度后,在抽回血通畅的情况下,可将导管的导丝再次送入导管,如导丝能顺利送入导管内,并达到置入导管的长度,一般能判断导管无打折,如导丝不能顺利送入,说明导管有打折现象,应将导管退出,重新送管。

3.2.3 股静脉置管导管异位的原因与预防 置管时病人的体位不当及操作者手法不当是导管异位的主要原因。在穿刺时,讲穿刺侧肢体外展,臀下垫一软枕,抬高臀部能预防导管异位的发生。

3.3 导管异位后的处理及效果 在摄片X线示导管异位后,不可盲目拔管,以免增加病人的痛苦和经济负担。可在严格无菌的情况,按作者前面所描述的调管方法,进行调管。调管后再行X线摄片,确定导管的位置。本组资料中,24例导管异位中,20例经一次调管后导管位置正确;1例经2次调管后导管位置正确;3例调管失败,重新置管。3例调管失败的管道中,1例为PICC,2例为颈外静脉置管。

3.4 导管异位病人的心理护理 在病人签中心静脉置管同意书时,应向病人讲明有可能发生导管异位及发生后的处理,以取得病人及其家属的知情同意,预防医疗纠纷的发生。一旦发生导管异位,应做好病人及家属的心理护理,消除病人的紧张情绪,取得病人的配合,提高调管的成功率。

综上所述,不同途径的中心静脉置管其导管异位的发生率有明显差异,在条件允许的情况下,应首选经贵要静脉穿刺的PICC置管,同时,摆好体位,减少导管异位的发生[4]。

[1] Trerotola S,T hompson S,Chittams J,et al.Analy sis of tip mapposition and correction in peripherally inserted central catheters placed at bedside by a dedicated nursing team[J].J Vasc Interv Radiol,2007,18(4):512-518.

[2] 黄艳,朱雁,赵江丽,等.经外周静脉穿刺中心静脉置管导管异位分析与改进对策[J].齐鲁护理杂志,2010,4(16):31-32.

[3] 吕玉芳,周小香,王晓珍.半坐卧位在预防 PICC导管异位中的作用[J].护士进修杂志,2009,24(20):1870-1872.

[4] 覃国程.循证护理在外院带入PICC导管维护中的应用[J].全科护理,2010,8(10C):2763-2764.