对偶交叉真皮瓣法在严重乳头内陷整形中的应用

余力 杨川 王健 张波 朱昌

乳头内陷是整形外科最常见的疾病之一。按照乳头内陷的严重程度可以分为3型，其中第3型是最严重的，表现为乳头完全埋在乳晕下方，无法挤出。乳头内陷手术的目的是获得美学上较为满意的乳头突出度，同时尽可能保留乳腺导管。目前已有许多手术方法，主要是通过在松解凹陷乳头下方挛缩的纤维条索、切断乳腺导管的同时，采用荷包缝合收紧颈部等方法来重建乳头的突出度。在严重乳头内陷的治疗中，传统方法存在回缩复发率较高，乳头突度欠缺以及破坏正常乳腺导管、血管和神经等缺憾。我们采用乳头基底对偶交叉真皮瓣作为乳头的强支撑以修复严重乳头内陷，效果良好且持久，本组患者中均未见复发。

1 材料和手术方法

本组共39侧，均为重度乳头内陷，患者年龄21～39岁。

手术在局麻下进行，首先在乳晕周围以及乳头下方以含有1∶200 000肾上腺素的1%利多卡因行局部浸润麻醉。撑开内陷处，于乳头顶部用3-0丝线缝合1针牵引线，提拉出乳头，显现出相当于乳头颈以及乳头缘位置，用美蓝标记，呈两个同心圆。分别于3点、6点、9点和12点方向设计4个直线切口。切口跨过乳头颈标记线，远端不超过乳晕边缘，近端不及乳头边缘。以切口线为长轴，设计4个真皮瓣。每个瓣的短对角线位于乳头颈部的弧线上，大约4～5 mm长。长对角线的两端不超过皮肤切口线(图1)。设计完成后，切开皮肤达真皮浅层，两侧潜行分离2～3 mm，沿表皮和真皮的交界，全层切开皮肤至皮下，以真皮瓣长轴方向乳晕处为蒂，形成两个方向上的4个真皮瓣。然后，用眼科剪在乳头下方沿着真皮瓣方向分离两个成90°夹角的隧道，穿过乳腺导管至对侧。充分松解乳腺导管周围的纤维组织，直到在没有牵引的情况下，乳头能保持突出位置或者基本不再凹陷。用5-0尼龙线穿过真皮瓣远端，经隧道牵引到对侧，缝合于对侧真皮瓣的基底部，对侧同法操作。供区分层缝合，除去牵引线。乳头不用牵引固定，避免乳头受压。术后10 d拆线。

图1 术前设计，阴影区是真皮瓣设计范围Fig.1Preoperative design(Shadow areas:double intersecting dermal flap)

2 结果

本组患者术后均未出现感染、血肿、乳头永久麻木以及坏死等并发症。乳头均保持良好形态，无复发(图2)。术后1个月随访，仅有2例患者乳头高度略有降低。

图2 Ⅲ度乳头内陷术前、术后Fig.2GradeⅢinverted nipple:preoperative and postoperative view

3 讨论

临床上可将乳头内陷分为3类:Ⅰ型乳头内陷，乳头部分内陷，乳头颈存在，能轻易挤出乳头，大小和常人相似；Ⅱ型乳头内陷，乳头全部内陷，但可以用手挤出乳头，乳头较正常小，没有乳头颈部；Ⅲ型乳头内陷，乳头完全埋在乳晕下方，无法挤出乳头[1]。我们的方法主要针对最严重的Ⅲ型内陷。

乳头内陷整形手术的美学目的，是获得充分的乳头突度。手术操作原则为充分松解乳头下的乳腺导管，通过组织移植充填空虚的乳头，以及缩窄乳头颈，以免充填到空虚乳头内的组织疝出[1-8]。根据这些治疗原则，在采用各种方法移植组织填充乳头下空虚，以及缩窄乳头颈的同时，许多医师为了充分松解牵拉而选择切断乳腺导管[4-8]。解剖学上，乳头的感觉神经支配主要来源于第四肋间神经的外侧皮支，通常是沿着主要导管系统走行[9]。因此，保留乳腺导管不仅可以最大程度上保护乳头感觉，而且可保留哺乳功能[10]。乳头内陷的病理表现为乳腺管的短缩，如想尽可能地保留短缩的乳腺导管，就需要有较强的乳头下组织支撑。

对偶交叉真皮瓣法如同在乳头下方形成两个成90°方向的对偶真皮瓣悬索。我们采用乳晕为蒂的方法，将乳晕外围组织作为坚实的支柱，以获得足够的支撑力。此外，4个真皮瓣从乳头基底穿越过乳头，形成双层交叉立体支撑结构。双层立体结构获得的支撑力度远远大于单个对偶瓣的手术设计和其他的传统手术方法。

本方法和Burm等[11]的真皮瓣法纠正乳头内陷比较，在切口和真皮瓣蒂的设计上有不同。我们认为，面对严重的乳头内陷，内陷区域皮肤表面积较小，不能满足乳头提出后乳头的皮肤组织覆盖。同时，乳头突出的乳头乳晕体表面积要大于没有乳头突出的乳头乳晕表面积。这就意味着乳头内陷手术后，乳头区域皮肤覆盖需要量是增加的。如果采用多个菱形去表皮切口，乳头基底的皮肤量较为紧张，不足以闭合创面；如果强行缝合切口，容易导致因乳头基底张力过大而存在乳头部分坏死的可能。Burm等采用以乳晕切口一侧为蒂的方法，我们在临床使用中发现，该蒂的旋转不够充分，容易导致交叉瓣的张力过大而减弱支撑力。因此，我们根据不同患者的组织状况，采用直线和菱形切口各一对或4个均是直线切口设计，同时将蒂设计在近乳晕的长轴切口端，而不是在切缘的一侧。这样，真皮瓣交叉缝合时，有助于动用一部分乳晕的皮肤覆盖乳头颈部，避免乳头基底部皮肤张力过大。

本方法能够用于所有类型的乳头凹陷。由于支撑系统较为牢靠，一般不要额外的术后牵引和包扎，患者感到较为舒适。同时，本方法不需要过度收紧乳头颈部，避免了乳头缺血坏死等并发症的发生。本方法可同时缩小乳头，进一步改善乳头外观。

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