腹腔镜下子宫次全切除术治疗子宫肌瘤的临床应用

吴淑卿， 黄锦华， 李 芸

(广东省汕头市中心医院妇产科， 广东 汕头 515031)

子宫肌瘤是妇科最常见的子宫良性肿瘤。近年来，随着微创外科概念的引入，腹腔镜手术技术水平迅速发展，且腹腔镜子宫切除术具有创伤小、恢复快、术后病率低少、等诸多优点，使得过去腹式子宫切除术逐渐向微创的腹腔镜手术转化［1］。腹腔镜子宫次全切除术(laparoscopic subtotal hysterectomy，LSH)的可靠性、安全性及是否有利于术后病人身体的恢复，国内外学者对其评价不一。本文对83例LSH与同期65例腹式子宫次全切除(abdominal subtotal hysterectomy，ASH)进行研究比较，进一步探讨LSH治疗子宫肌瘤的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2005年10月至2010年9月共行子宫次全切除术148例，均为经产妇，年龄31－45岁。术前常规检查，诊断为子宫肌瘤，且有子宫切除的手术指征，排除子宫附件恶性病变及宫颈癌前病变，除8例巨大子宫(超过孕周13周)选择开腹手术，其余140例根据病人知情选择原则，分为LSH组和ASH组。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉：LSH组均采用气管插管静脉复合麻醉，ASH组均采用椎管内复合硬膜外麻醉。

1.2.2 术前准备：术前阴道冲洗3d，常规备皮，清洁脐部，术前禁食并清洁灌肠。

1.2.3 腹腔镜子宫次全切除术(LSH)：气管插管全麻成功后，取头低臀高膀胱截石位，在脐上做一10mm的切口，插入气腹针，注CO2气体建立气腹至腹腔内压达12 mmHg，用10 mm套管，于脐部做第1次穿刺孔，放置腹腔镜，于左下腹置入10 mm套管做第2个穿刺孔，于耻骨联合上4 mm避开膀胱，置入5mm套管做第3穿刺孔，右侧下腹部麦氏点置入5 mm套管做第4穿刺孔。腹腔镜下检查子宫、附件及盆腔情况，经阴道中放置举宫器以操纵子宫。如有粘连则先行粘连松解，将子宫偏向一侧形成张力处理同侧圆韧带及附件，自左下腹10 mm套管中置入血管闭合器，分别钳夹电凝切断圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，剪开阔韧带前后叶及子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱至子宫颈峡部，分离宫旁组织，暴露子宫动静脉，先用双极电凝子宫动静脉，此时子宫因缺血变成暗紫色。经左侧套管放入自制结扎套圈，置于子宫峡部，取出举宫器，收紧线圈，再行2次打结固定。于左下腹10 mm穿刺孔扩大后置入子宫电动切割器，在套扎线圈上1 cm处分次将子宫体及瘤体组织切割粉碎后取出体外，冲洗盆腔，放尽CO2气体，拔出套管，皮内缝合穿刺孔。

1.2.4 腹式子宫次全切除术：65例腹式子宫次全切除术按传统子宫次全切除术进行。

1.2.5 观察指标：手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后镇痛泵使用率、术后住院天数、术中脏器损伤。

1.3 统计学分析：采用SPSS13.0统计学软件对临床数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差(±s)进行统计描述，比较采用 t检验，计量资料采用X2检验，P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较：两组患者年龄、子宫大小、腹部手术史无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者手术经过顺利，LSH组无1例中转ASH。LSH组术中出血量较少、术后肛门恢复排气时间较短、术后镇痛泵使用率较低、术后住院天数较短，与ASH组相比较均有统计学差异(P＜0.01)，而手术时间无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 LSH组与ASH组术中术后情况比较

术后门诊随访2年，97%LSH组病人在术后1周恢复正常的日常活动，92%ASH组病人需要3－5周。LSH组术后妇科检查宫颈光滑圆形，阴道穹隆完整，腹部瘢痕小完全愈合，3例诉左下腹部切口处隐痛。ASH组20例诉下腹部隐痛不适，妇科检查4例宫颈小、不规则，9例腹部瘢痕明显。所有患者均无术后严重并发症。术后12月、24月分别进行宫颈细胞学检查，LSH组及ASH组各有一例发现宫颈病变CIN I。

3 讨论

子宫切除术是最常见的妇科手术，按其手术范围可分为全子宫切除术和次全子宫切除术。子宫切除术是选择全子宫切除还是次全子宫切除，即是否保留宫颈，多年来一直有争议。近代生殖内分泌学研究发现子宫颈不仅是与性生活有关的器官，还是下丘脑一垂体－卵巢轴的靶器官，同时也具有内分泌功能，而且宫颈内浆细胞能产生分泌型免疫球蛋白，是抵御入侵细菌和病毒的第一道防线。全子宫切除破坏了宫颈的正常结构和功能，可导致术后生活质量下降。筋膜内子宫切除手术虽然保留了主韧带、骶韧带和宫颈鞘膜，但还是切除了宫颈，影响了阴道的完整性，破坏了宫颈的正常结构和功能，也可导致术后生活质量下降。随着人们对术后生活质量要求的提高，因子宫肌瘤等良性病变须切除子宫而要求保留宫颈的患者越来越多。子宫次全切除术在20世纪初被广泛使用，以后因宫颈残端癌的发生，20世纪中期曾一度被子宫全切除术所代替，随着宫颈细胞学检查及阴道镜成功用于筛查宫颈癌和癌前病变，及早预防宫颈癌的发生，使该术式再次受到重视，近年来又在国内外被广泛采用。子宫次全切除术在切除病灶的同时，最大限度的保持了阴道穹隆和宫颈的完整性，不缩短阴道的长度，对性生活、性心理影响小，提高了患者术后生活质量［2］，对子宫峡部以下不进行手术操作，减少了对输尿管、膀胱、直肠损伤的可能性，减少了手术并发症。次全子宫切除术按手术途径可分为腹式及腹腔镜下子宫次全切除术。自1991年Semm［3］首次报道LSH之后，该技术被广泛应用并得到迅速的发展。随着腹腔镜器械发展和妇产科医生操作技术的提高，妇产科腹腔镜手术得到广泛应用，子宫肌瘤等良性病变需行手术切除者，均可考虑腹腔镜手术［4］。腹腔镜手术在密封的盆腹腔内进行，盆腔内环境受到干扰小，没有手术器械、手术者操作对组织的挤压，没有手套或纱布对组织的接触，因而受到医生及病人的欢迎［5］。本研究结果发现腹腔镜子宫次全切除术可以明显减少术中出血量及术后镇痛泵的使用率、缩短术后肛门排气时间、住院时间、病人手术后恢复日常活动时间，且无明显手术并发症。可见腹腔镜下子宫次全切除术是一种创伤小、恢复快、安全可靠的手术方式。因此腹腔镜子宫次全切除术是一种安全、简便、可靠的手术方式。采用电动子宫切割器相对于手动组织粉碎器可以大大缩短手术时间［6］，但必须注意切割时切割器在直视下进行并远离周围组织和器官，特别在切割器达到子宫峡部时需更加谨慎，以防切割过多导致套扎线的滑脱及膀胱损伤。

但LSH并不能完全代替ASH，特别是子宫过大者。另有部分盆腔粘连和阔韧带肌瘤由于解剖结构不清，而腹腔镜手术多用电凝及电切，增加周围器官损伤的可能，故以开腹手术为宜。但随着腹腔镜器械的日益发展，手术操作技能的不断提高，腹腔镜手术的安全性和优越性将得到充分体现，LSH必将有广阔的临床应用前景。

［1］Donnez J，Nisolle M，Smets M ，et al.Laparoscopic subtotal hysterectomy：a first series of 500 cases［J］.Gynaec Endosc，1997，6(2)：73.

［2］胡超峰，王海娜，蒋优芬，等.腹腔镜子宫次全切除术的临床价值［J］.中国微创外科杂志，2009，10：887－888，895.

［3］Semm K.Hysterectomy via laparotomy of pelviscopy.A new CASH method without colpotomy［J］.Geburtshilfe Frauenheilkd，1991，51(12)：996.

［4］刘彦.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：科技文献出版社，1999.139－187.

［5］郎景和.妇科腹腔镜的手术现状、争议和发展［J］.中华妇产科杂志，1996，31(6) ：323.

［6］Hasson HM，Rotman C，Rana N.The morcellator knife：a new laparoscopic instrument for subtotal hysterectomy and moroellation［J］.Obstet Gynecol，2000，96(4)：644.