腹腔镜治疗休克型异位妊娠临床探讨

魏华莉

(中国煤炭总医院妇产科， 北京 100028)

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，破裂型和部分流产型的患者容易大量腹腔内出血，导致低血容量性休克发生。异位妊娠已成为腹腔镜手术治疗的最佳适应症［1］。本文就我院2002年1月至2009年6月因休克型异位妊娠进行腹腔镜手术32例患者及开腹手术43例患者，在手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后恢复情况等方面进行回顾性对照分析，探讨休克型异位妊娠腹腔镜手术治疗的安全性及优越性。

1 对象和方法

1.1 研究对象：2002年1月至2009年6月，在本院就诊的休克型异位妊娠患者共75例。所有病例均有停经和不同程度下腹痛及不规则阴道流血，血β－hCG不同程度升高，B超提示宫内无孕囊，附件区混合性包块，盆腔内出血≥500 mL，患者具有口渴、烦躁、呼吸急促、脉搏细速、血压下降等不同程度休克症状。术前诊断明确，具有手术指征。其中腹腔镜治疗病例32例(观察组)，开腹手术43例(对照组)。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组：术前均进行快速补液、输血等抗休克治疗，全部选择气管插管静脉全麻，心电监护。仰卧头低臀高位，留置导尿。取脐轮下缘，纵形切口长约10 mm，以Verres针穿刺腹腔，按常规腹腔内注入CO2气体至腹腔内压力8－12 mmHg，以10 mm直径的Trocar穿刺腹腔并置入腹腔镜，观察盆腔内出血量，检查病灶部位。电视监视下，在左右两下腹部相当于麦氏点部位分别行第2、第3穿刺点，置入5 mm Trocar，插入操作器械。先吸净积血、快速止血，全面探查盆腔情况，再根据妊娠部位、类型、患侧输卵管情况及患者的生育要求，决定手术方式，包括：输卵管切除术、输卵管切开(取胚)术(即输卵管开窗术)、输卵管伞端挤胚术、卵巢楔形切除术。

1.2.2 对照组：采用硬膜外麻醉，按常规进行手术，术式选择与前者相同。

1.3 统计学处理：采用SPSS16.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示;定量资料比较采用t检验;定性资料比较采用X2检验(理论频数＜5则用Fisher精确检验)。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：观察组和对照组在年龄、停经时间、阴道出血、盆腔包块或积液、宫内环、腹部手术史、盆腔炎病史、人工流产/药物流产史、异位妊娠病史、不孕症史等基本情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 病例基本特征

2.2 手术情况：观察组32例输卵管妊娠患者(壶腹部妊娠26例，峡部妊娠2例，间质部妊娠2例，伞部妊娠2例)。对照组43例患者，输卵管妊娠40例(壶腹部妊娠31例，峡部妊娠5例，间质部妊娠2例，伞部妊娠2例);卵巢妊娠2例;宫角妊娠1例。32例腹腔镜手术均成功，无1例中转开腹。行输卵管切开取胚术28例、输卵管切除术2例、输卵管伞端挤胚术2例。同时行诊断性刮宫2例、取环术2例。43例开腹手术患者中，行输卵管切除术29例、输卵管切开取胚术11例、卵巢楔形切除术2例、宫角楔形切除术1例。合并卵巢囊肿2例;同时行绝育术2例。两组术中均未发生脏器损伤、穿刺伤、电损伤等并发症。两组内出血量、盆腔粘连比较无明显差异，手术时间腹腔镜组短于开腹手术组，手术出血量腹腔镜组少于开腹手术组，手术方式(输卵管开窗术比率)两组之间差异有统计学意义(P＜0.001)。见表2。

2.3 术后情况：腹腔镜术后恢复好，疼痛轻，无需应用镇痛药，术后下床活动早，术后静脉应用抗生素3d。术后12－30d内血β－hCG均降至正常，无切口感染等并发症，痊愈出院。两组在术后下床时间、术后镇痛、抗生素使用时间、术后排气时间及术后住院时间差异有显著性(P＜0.001)。见表2。

表2 术中、术后情况比较

3 讨论

腔镜治疗输卵管妊娠是腹腔镜妇科手术中进行的最早、最成熟的手术之一，是腹腔镜手术的最佳适应证［1］。伴有失血性休克的异位妊娠患者，病情紧急，血流动力学不稳定。一般腹腔镜手术要求患者呼吸循环功能相对稳定，由于气腹使腹压增大，中心静脉压升高，回心血量减少，头低臀高位又加重了心脏受压，CO2的吸收还可导致高碳酸血症［2］，因此在休克状态下做腹腔镜手术对心肺功能耐受程度是极大考验，故休克型异位妊娠曾一度被认为是腹腔镜手术的禁忌证［3］。异位妊娠患者一般年轻而无内科疾病，失血性休克也往往是短时间内大量出血所致，一般不会对重要脏器造成致命性损害。随着腹腔镜技术的不断完善及腹腔镜手术者经验的积累，在具备理想的麻醉、完备的心电监护及抢救设施、及时中转开腹能力等前提下，对休克型异位妊娠患者施行腹腔镜手术近年来已被国内外较多学者报道，认为休克型异位妊娠进行腹腔镜手术是安全可行的［4，5］。

休克型异位妊娠腹腔镜手术成功的关键在于：①有相关的医疗设备、娴熟的腹腔镜技术、理想的麻醉监护条件;②术前进行快速的扩容、输血以保持血压的平稳，同时尽快完善术前准备进行手术;③术中密切监测血液动力学变化、生命体征、血氧饱和度、二氧化碳分压及尿量，进行良好的呼吸管理，维持血液循环的稳定;④因腹腔积血使腹腔压力迅速升高，腹腔充气时，腹腔内压力应控制在8－12mm Hg，注气速度≤1L/min;⑤穿刺进腹后快速清理腹腔内积血，采用高流量10 mm管径吸引器冲洗、吸引，尽快找到出血部位并止血。

腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠较开腹手术的优势主要在以下几点：①麻醉成功后快速穿刺进腹，较开腹手术进腹时间快，更利于为抢救休克节省时间;②保留输卵管几率高于开腹手术，最大限度地保留年轻患者的生育能力;③由于腹腔镜的放大作用，使术野暴露更清晰广阔，止血更彻底，粘连分离更完全，对盆腹腔积血清理更彻底;④创伤小、切口美观;⑤出血少、术后恢复快、住院时间短。

我院的32例休克型异位妊娠患者腹腔镜手术均成功施术，无1例中转开腹。腹腔镜组术中出血量少于开腹手术组，输卵管开窗术比率(即输卵管保留机率)高于开腹组(P＜0.001);腹腔镜组术后下床时间、抗生素使用时间、术后排气时间及术后住院时间较开腹组明显缩短(P＜0.001);术后镇痛药使用率明显低于开腹组(P＜0.001)。因此，我们认为在有效抗休克、完善的腹腔镜技术及设备、理想的麻醉监护条件及手术人员密切配合的前提下，腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠是安全可行的。

［1］黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学［M］.广州：广东科技出版社，2002.73.

［2］陈琦，陶静茹，尤新民，等.妇科腹腔镜手术气腹、体位及高碳酸血症对循环功能的影响［J］.中国内镜杂志，2006，12(4)：347－349.

［3］Katz DL ，Barrett JP ，Sanfilippo JS ，et al.Combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of interstitial pregnancy［J］.Am Obstet Gynecol，2003，188(4)：1113－1114.

［4］Ding DC，Chu TY，Kao SP，et al.Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy［J］.JSL S，2008，12(3)：273－276.

［5］方丽华，毛定明.腹腔镜治疗休克型异位妊娠43例分析［J］.中国妇幼保健，2009，24(19) ：2737－2738.