内固定手术联合负压封闭引流治疗胫腓骨骨折并骨筋膜室综合症临床疗效分析

2011-07-24陈海湖

河北医学 2011年10期

陈海湖

(广东医学院附属观澜人民医院骨科，广东深圳 518000)

胫腓骨骨折是最常见的骨折部位之一，约占全身骨折的13.7%［1］。由于该部位多为粉碎性、开放性骨折，临床上处理不当易引起骨折部位骨筋膜室压力增大，局部血循环障碍，室内的肌肉和神经急性缺血坏死而造成骨筋膜室综合症［2］。故早期诊断、有效减压是治疗的关键。本文对2006年6月至2010年12月我院骨外科收治的胫腓骨骨折并骨筋膜室综合症患者采用内固定联合负压封闭引流(VSD)技术进行治疗，收到满意的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院骨外科2006年6月至2010年12月收治的64例胫腓骨骨折并骨筋膜室综合症患者。其中男36例，女28例，年龄19－62 岁，平均(42.5±5.2)岁。伤后至手术时间3－12h。受伤原因：交通事故伤41例，高处坠落伤8例，重物砸伤9例，摔伤6例。骨折类型：粉碎性骨折49例，横行、斜行或多段骨折15例;闭合性骨折18例，开放性骨折46例，其中GustiloⅠ型25例，GustiloⅡ型21例;将所有患者随机分为两组，每组各32例，两组患者年龄、性别、骨折类型、Gustilo分型及病程等差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与材料：①Vacuseal敷料：聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，含多侧孔引流管;②生物半透性薄膜：美国3M公司生产，具有单向透气功能的透明薄膜，其主要成分为聚氨酯和丙烯酸;③中心负压吸引器。

1.3 治疗方法：治疗组患者首先进行创伤性休克和危及生命的脏器损伤治疗，待生命体征平稳后尽早进行骨折处理。①清理创面：采用腰麻或连续硬膜外麻醉，彻底清洗创面，清除伤口内污损严重组织及异物及创周严重挫伤的组织，尽可能保留重要的神经和血管及游离的骨折块以免骨缺损导致骨不连。②钢板螺钉或者髓内钉行骨折内固定：横行、斜行、多段、小碎块粉碎骨折以髓内钉内固定或加压钢板螺钉内固定;大块粉碎骨折用钢板加螺丝钉内固定。如有骨不连则清除断端硬化骨折，打通髓腔，断端加压。骨折固定好后常规进行小腿筋膜室切开减张。③修复创面：骨质外露部位尽量用邻近皮肤或肌瓣转移覆盖，若邻近无合适肌瓣可用时，可于外露骨质表面钻若干个小孔，有利于毛细血管从孔道长出形成肉芽组织。④负压封闭引流：根据创面大小和形状将Vacuseal敷料进行剪裁，使其充分接触并完全覆盖创面。在距创面2－3cm正常皮肤处钻孔牵出引流管，Vacuseal边缘与周围皮肤缝合固定。将生物半透性薄膜粘贴密闭整个创面，确保不漏气。术后引流管连接中心负压吸引器持续负压吸引，负压维持在50－60ka。5－6d后拆除 Vacuseal敷料，视创面肉芽组织的生长情况，行游离植皮修复或再次清创应用VSD治疗，直到创面新鲜，肉芽生长良好后再行植皮术。治疗过程中常规使用抗生素预防感染，抬高患肢，以减轻肿胀，并对创面引流液进行细菌培养，同时对患肢进行适当的非负重功能锻炼。对照组采用传统的一期清创后敞开创面，进行相对简单的外固定，术后换药直至肉芽组织生长良好及感染控制后，二期手术内固定及创面修复，常规使用抗生素预防感染。

1.4 统计分析方法：治疗组与对照组平均住院时间、换药次数、二期创面修复时间均以(±s)表示，两组比较采用成组资料t检验;两组创面感染率比较采用Fisher精确概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组32例患者中，所有患者骨折治疗过程中创面引流液细菌培养阴性，术后5－6 d后拆除Vacuseal敷料，结果25例创面肉芽组织生长良好，平坦、新鲜，毛细血管丰富，未见坏死组织，无水肿、渗出，行游离植皮治愈17例，游离皮瓣治愈8例。7例创面肉芽组织生长不良，再次行Vacuseal敷料后游离皮瓣治愈。术后1年复查X线，所有骨折均临床愈合，无骨外露，肢体功能良好，创面愈合平坦，色泽正常，生活、劳动不受影响。

图1 入院后彻底清创.使用VSD治疗创面

图2 胫腓骨骨折内固定术后X线片

图3 ①术前X线片;②术后X线片;③术后3个月X线片;④术后半年X线片

对照组32例患者中，骨痂生长较治疗组明显减少，骨折愈合时间长于治疗组。其中6例出现伤口感染，骨不愈合，经抗感染，换药2－3周，炎症得到控制。术后1年复查X线，骨折线基本消失，肢体功能尚可，但肢体负重功能较治疗组稍差，骨折局部有疼痛感，创面愈合大致相同。两组疗效比较见表1。

3 讨论

胫骨骨折多为高能量损伤所致的粉碎性、开放性骨折，而且常伴有严重软组织损伤，肢体肿胀明显，易并发骨筋膜室综合症。该部位骨折不稳定，创口面积大，污染重，软组织及血运条件差，骨折延迟愈合及不愈合的发生率高［3］。该病急诊处理的关键是早期彻底清创消毒，复位固定骨折，以保证骨折表面的软组织修复。鉴于胫腓骨的解剖特点，清创或固定时应避免过多剥离骨膜，以免造成骨的血运再破坏或广泛感染，对损伤较为严重、骨质裸露的患者，有条件时要用植皮皮瓣覆盖，或敞开伤口行延期缝合或Ⅱ期处理。

本研究中采用内固定对胫腓骨骨折进行复位，尤其适用已切开减压的骨筋膜室综合症患者，可尽可能保护骨折部位软组织血运和皮肤，减少感染和促进骨折愈合。与单纯外固定相比较，在清创后使用内固定有以下优点：①稳定性较好，复位准确，充分达到解剖复位，减少产生畸形愈合的发生。②有利于软组织损伤修复，减低感染机率。③有利于骨折愈台后清除残端软组织，并缩短骨折愈合的时间。④可早期进行非负重功能锻炼，有利于防止长期卧床引起的褥疮、尿路感染和肺炎等并发症，减轻患者心理负担，增强机体抵抗力，改善预后。

VSD技术作为骨科和外科处理多种创面的标准治疗模式［4］，在治疗胫腓骨骨折合并骨筋膜室综合症方面也取得明显的临床效果。对于一期污染重、感染可能性高导致覆盖困难的创面，依靠VSD技术是可以作为人工替代皮肤覆盖创面，使创面完全封闭，阻止外部细菌侵入，充分引流炎性渗液，使肢体迅速消肿，消除肢体骨筋膜室综合症的症状，改善毛细血管循环及血流状况，提高局部循环的含氧量。同时，VSD可促进肉芽组织的生长，缩小创面、缩短皮瓣转位准备时间，降低混合感染率和并发症［5］。与频繁换药的传统处理方法相比，此技术无需创面换药，不仅减少了医务人员的工作量，更避免了因换药给患者带来的痛苦。

本研究采用内固定手术联合负压封闭引流治疗胫腓骨骨折并骨筋膜室综合症。治疗组所有患者创面修复及骨折愈合良好，且骨筋膜室综合症症状得到控制，术后1年复查X线显示骨折均临床愈合，未见肢体功能障碍，证明该方法对本症的疗效是确切的。同时该方法显著缩短了住院治疗时间及二期创面修复时间，降低了创面感染率，减轻了病人的痛苦和经济负担，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。