以利益攸关方视角分析大学生医疗制度改革

张振铎

（中国青年政治学院，北京 100000）

随着《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》（简称“实施方案”）的发布，全新的医疗制度将会融入所有人的生活中，当然也包括大学生。实施方案提出将所有在校大学生纳入城镇居民医保，实行这项改革意味着自1953年开始实行的大学生公费医疗将被废止，所有类型高等院校的学生只有自己缴费才能获得城镇居民企业职工基本医疗保险，将不再享受公费医疗，而进入医保序列。那么，医改之后，各所高校的医疗制度会在现有基础上进行怎样的变革，这些变革会带来怎样的影响，对于大学生而言，医疗成本在医改前后将有怎样的变化，高校医疗保障支出的效益会如何变化，将是我们研究的具体内容。

一、利益攸关方分析模式的构建

“利益攸关方”理论（stakeholder theory，又译“利害相关者理论”、“份额持有人理论”）原是社会分析法学在公司法学领域的具体应用成果。该理论认为，不仅股东，而目经理、员工甚至社区及国家都享有对公司的应当属于自己的“份额（stake）”。各份额持有人（stakeholder）对公司主张权利的基础也就是各自对公司的“特殊投资”（special investment）。而后该理论被广泛地应用于社会科学的众多领域。其理论内涵也有了一定的扩展。一般而言，利益攸关方理论是指不同利益主体可以在保持独立利益诉求的前提下，寻求共同的利益归宿，即以体系共同构建者的身份实现体系目标，从而满足共同的利益诉求。对于某项政策的不同利益主体而言，在政策目标与共同利益取向相一致的前提下，彼此互为利益攸关方将有助于维护所有体系参与者的共同利益，并使体系效率达到最大化，保障各利益主体的基本诉求得到满足。

在大学生公共医疗制度构建与执行的过程中，利益主体主要包括政府、高校与大学生三方。在传统的利益博弈视角下，三者间利益诉求间的差异使得三者的冲突成为制度分析的最主要内容。这就往往导致政策分析的结果是某一方单方面做出经济或社会福利上的让步，却不能使各方利益得到充分协调与尊重，从而导致政策建议流于空想，缺乏实际价值。

目前执行的高校公费医疗制度一方面出现资源限制、有效供给不足的问题，但在另一方面却又出现了政策缺位与制度空转的问题。根据数据，大学生对于公费医疗使用的频率与强度并不高，而且大部分人都是轻微病症，仅有9%的受访者有过重病转院的经历。可以说，大学生公费医疗制度中基本医疗服务产品存在数量上供给过剩的情况。与此同时，这些基本医疗服务产品却又普遍存在质量不高的问题，具体表现为大学生对于医务人员服务态度的不满和技术水平的不信任。这也是本次调查中大学生不愿前往校医院就医的最主要原因。因此，目前的公费医疗制度在执行过程中出现了供给产品数量超过有效需求，但是质量却低于大学生预期的局面。如此政策成本高，资金投入大，但受益者抱怨不断，政策收效不明显，堪称是典型的制度低效率。

这种制度的低效率是直接导致公费医疗资金缺乏却又使用不当的症结所在。要解决这一问题，必须首先解释现行公费过度供给出现的原因。为此，笔者选用了尼斯坎宁模型加以分析。

图1 尼斯坎宁模型图

二、尼斯坎宁模型分析

对公共政策的低效问题，西方学者尼斯坎宁提出了著名的尼斯坎宁模型，从理论上给予了证实。因为公共产品具有垄断性和非盈利性，尼斯坎宁将公共产品生产与垄断产品生产和非盈利组织的生产做了对比分析。具体应用到大学生公费医疗制度中基本医疗产品的提供问题，就是因基本医疗服务产品的边际成本为0，需求随价格变化而变化，因此基本医疗的平均收益曲线AR可视为需求曲线D，边际收益曲线MR在D的下方。由于公共医疗的非竞争性，基本医疗产品的边际成本为0，平均成本AC是一条与Q轴平行的直线，且AC=MC。在市场条件经济下，产品提供者如果是垄断者，其产品供应数量是B点，即MR与MC的交点，垄断利润为CP1P2B，但因生产供给不足造成了CBF的效率损失。如果是非盈利组织，他们会选择平均收益与平均成本的决策原理，采取F点（AR的交点AC）的供给量，做到收支平衡，而且没有资源浪费。而政府提供的医疗产品供给量往往会是Q3点，即大于社会实际需求Q2，这是会产生FAG的效率损失。经过计算，尼斯坎宁模型的结论是：政府具有把基本医疗产品的产出扩到社会最佳产出的两倍规模的倾向。

对政府提供的公共产品（如大学生基本医疗产品）供给量会是Q3点，尼斯坎宁给出的解释是：第一，公共产品通常不以价格形式出售，因此，社会成员对公共部门进行评价时，其敏感程度低于市场价格。第二，政府部门提供的公共产品不存在竞争，缺乏竞争导致缺乏刺激，从而会降低政府部门的服务效率。第三，政府部门不以利润最大化作为目标，不计算盈利，往往伴随着相对较高的成本。此外，政府部门官僚还追求权利的最大化，权利的最大化必然伴随着控制公共物品的数量最大化，其最终的结果是公共产品的供给量超过了最佳供给量。这就是为什么高校公费医疗制度基本医疗服务过度供给的原因。而这些医疗服务质量低下则完全是以有限经费实现超额供给的结果。

在现行制度环境下，政府要求高校以垫支的手段保证大学生获得极为廉价的医疗服务，但在沉重的财政负担下，各高校不得不以牺牲医疗服务质量为代价勉强维持这种廉价医疗服务体系。这样一来，高校医院发展缓慢，管理落后，医疗水平低下，造成医疗资源的大量浪费。由于得不到必要的资金，高校医院药品疗效低下且品种不齐、医疗设备陈旧、医生队伍技术专业结构不健全且水平偏低、医疗质量很难提高，这就是过度供给的医疗产品质量低下的原因。在调查中，正是这种质量的低下导致48.7%的受访学生即便是轻微病症也不愿到校医院就医，造成医疗资源的虚置。

毫无疑问，学生较低的使用率使得这样的体系无法产生与其投入相适应的社会价值，而学生要求的较高质量的医疗服务却往往难以在现行体系下得到实现，即公费医疗难以覆盖相关费用支出。这就出现了学生享有过多的根本没有意愿行使的权利，而希望获得的医疗服务却无法纳入公共医疗体系的吊诡局面。在这种情况下，公费医疗的低廉带来的只是供大于求，而非“有求必应”。

三、大学生公共医疗制度中长期改革的政策建议

1.向全社会医疗保障体系有步骤地过渡

劳动与社会保障部可以在对全国不同地区医疗费用水平进行调研的基础上，制定相对统一的大学生医疗保障标准，政府据此进行拨款。中央政府与地方政府应该承担的责任，可以根据各地区经济的发展情况确定：对于经济发达地区，地方政府可以承担主要责任（60%以上），而对于欠发达地区，中央政府承担主要责任（60%左右）。

在具体实践中，一方面，借鉴城镇职工医疗保险制度的成功经验，为每个大学生建立个人账户，发行医保卡，两级政府拨款的20%-30%进入医保卡，剩余的部分进入社会统筹账户；另一方面，借鉴国外成功经验，加速大学生医疗服务社会化进程，允许大学生在转变职能后的校医院、周边医院、药店进行自主医疗消费。通过加大学生的自主选择权来加大医院之间的竞争，增强转变职能后的高校医院的活力，让学生享受有效的医疗服务。

2.创新、发展与经营高校商业医疗保险

积极引导学生购买商业医疗保险作为补充。高校的主要工作虽然是教学，但也应当在鼓励学生参加商业保险方面发挥引导和组织作用。

保险公司应该设计专门针对大学生的综合性险种。学生平安险是一个综合性的险种，基本上涵盖了学生在学校中可能出现的疾病、意外伤害等内容，现在需要的是提高其保费和赔付水平，以此增加对保险公司和学生双方的吸引力。政府应该大力鼓励在高校推行学生平安险。

首先，应发挥高校的引导作用，让学校从教育和资金两个方面引导和组织学生参加商业保险。其次，支持和鼓励保险公司开展学生保险业务。为此，政府一方面要规范保险市场，保证大学生保险市场有序竞争，另一方面可以出台相关的政策，像扶持农业保险一样，吸引商业保险公司在该领域拓展业务。例如，采取减免或免除保险公司该项业务的营业税等政策措施。

3.发展有自身特色的高校校内互助医疗制度

现在，各大高校每年都有多名学生罹患重大疾病。这几个患重病学生的医疗费，不但可以花光国家拨给学校的所有公款医疗费用，而且还要挤占学校的教学经费。基于以上情况，必须建立补充医疗机制，划分医疗级别。补充医疗保险不仅仅是单一种类，应是由多个项目和层次组成的保险体系。根据费用和病种的不同，可分为“超大病”补充医疗保险——主要用于超过部分支付限额以上部分的费用支付，“大病”补充医疗保险——主要用于统筹自负部分的费用补充。各高校在有条件的情况下，有必要建立大病专用基金，在学校内部实行统筹使用。

4.防控流行病，避免更大制度成本

尤其需要强调的是，政府有关部门还应加大投入，搞好公共卫生工作。目前大学生的健康问题往往与免疫力下降有直接关系，因此，大学生有必要通过加强体育锻炼和改善营养来提高免疫力，在这方面政府应进行有针对性的引导与补助。学校和卫生部门要利用各种媒介搞好对大学生的健康教育，增强其健康保健意识和风险意识。大学生群居、人口密集度高的特点也要求有关部门必须重视公共卫生工作，尤其是要加强传染病的防治。但是，若非重大疾病流行，即使在名牌高校也很难看到预防疾病措施的实施。因此，学校医院除了提供公费医疗外，更重要的是进行各种疾病的防治与保健工作。“非典”危机已然昭示了疾病预防体制的重要性。高校医院应履行健康保健、预防免疫等职能，形成有效的医疗卫生防范工作机制。

四、结 语

大学生医疗制度改革是关系到大学生群体切身利益的重大改革，在这一改革中，公共财政、高校与学生本身都是利益攸关方，如何能在三方利益博弈中平衡，用尽可能少的经费，实现最大政策绩效，为大学生提供最佳的医疗服务，同时不至于过于加重大学生的经济负担，将是一个需要理论界与有关部门长期思考、谨慎决策的问题，本文仅从三方不同角度分析了各自的主要诉求，并提出一些具有可操作性的意见，希望能为改革的深化做出贡献。

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