特质焦虑和防御功能对抗抑郁药疗效的影响

王立涛 李玉焕张少丽 潘惟华

通常认为，慢性焦虑症病人会发生继发性抑郁，而慢性抑郁症病人很少会发生继发性焦虑［1］。有特质焦虑的抑郁症病人经常会发生频发的惊恐发作、疑病和恐惧［3］。绝大多数的人格障碍病人有较多不成熟的、不适应的防御方式。病人使用适应性的防御方式有助于提高其依从性，其预后也会较好［4］。本文旨在研究特质焦虑与防御功能的关系，以及二者协同作用对抗抑郁药疗效的影响。现报道于后。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009年6月1 日～2009年12月31 日在我院住院的急性期首发抑郁症为研究对象。入组标准:①符合ICD－10 心境障碍－抑郁发作的诊断标准［5］;②为首次发作且病程在3个月内;③17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分≥18分者［6］;④年龄18～60岁:排除严重躯体疾病、物质依赖、双相障碍、妊娠及哺乳期妇女、有严重自杀企图及行为者。符合入组条件的共102例，其中男25例，女77例;平均年龄(39.2±10)岁。

1.2 方法 所有入组病人均采用艾司西酞普兰(来士普)治疗，起始剂量为10mg/d。根据病人病情和耐受程度调整至10～20mg/d。失眠者加用苯二氮类药物，不合并其他抗精神病药物。治疗前及治疗后3个月末采用HAMD 评定疗效，即HAMD减分率≥75%为痊愈，≥50%为显著进步，≥25%为进步，＜25%为无效。治疗前及治疗后3个月末进行血、尿常规，肝肾功能，心电图，脑电图等检查。

特质焦虑的评定:采用Spielberger 等编制的状态－特质焦虑问卷(STAL)［7］，在治疗前和治疗3个月末对病人进行问卷调查。

防御方式问卷调查:治疗前和治疗后3个月末对病人进行防御方式问卷调查，该问卷是Bond 等编制的88项防御方式问卷(DSQ－88)［8］。根据Bond等［8］的研究，DSQ－88分为4组，分别是:不适应的防御机制(包括退缩、潜意显现、退行、制止、被动攻击和投射)，映像扭曲的防御机制(包括分裂、理想化和伴无能之全能)，自我牺牲的防御机制(包括反作用形成和假性利他)和适应的防御机制(包括升华、压抑和幽默)。根据Andrews 等［9］的研究，DSQ－88分为以下3 类:不成熟的防御机制(包括潜意显现、被动攻击、投射、抱怨和分裂)，神经症性的防御机制(包括利他和反作用形成)和成熟的防御机制(包括升华、幽默和压抑)。

根据Perry［10］制定的防御机制的评定标准，总体防御功能(ODF)是根据每项的权重进行评定的，分值为7个等级。7分代表最成熟的防御机制(如:利他和幽默)，最不成熟的防御机制(如:退行和被动攻击)表示为1分。

根据以上的研究，我们采用了7个不同的防御方式变量以及总体防御功能评分体系。

本文共入组102例，其中，84例在治疗3个月后完成STAI 和DSQ－88的调查，所以最后得到的实际样本量为84个。

1.3 统计学处理 所有资料应用SPSS13.0 进行数据分析，P＜0.05 设定为有统计学意义。特质焦虑与防御功能之间的关系用以年龄和性别调整的偏相关系数进行分析。用多元回归分析分析抗抑郁治疗对HAMD分值的影响。自变量包括特质焦虑以及通过年龄、性别、治疗和HAMD 基线分调整后的每个防御方式变量，其影响用偏相关系数表示。

2 结 果

2.1 特质焦虑与防御机制之间的关系 笔者发现特质焦虑水平与非适应性防御方式之间呈正相关，特质焦虑分高的病人，其非适应性防御方式的分值也较高。特质焦虑水平与适应性防御方式之间，特质焦虑与成熟的防御方式之间均呈负相关，即特质焦虑分高的病人，其适应性防御方式的分值、ODF分值以及成熟的防御方式分值均较低。但经过Bonferroni 校正后，只有ODF 具有统计学意义。见表1。

表1 特质焦虑与防御方式之间的关系

2.2 防御机制和特质焦虑对治疗结束后HAMD分值的影响 自我牺牲、非适应性防御方式和非成熟的防御方式对治疗结束后的HAMD分值有正性影响，即自我牺牲、非适应性防御方式和非成熟性防御方式分值高的病人对抗抑郁药的反应较差，其治疗结束后的HAMD分值较高。经过Bonferroni 校正后，防御方式均无统计学意义。见表2。

表2 治疗结果作为自变量与防御功能之间的关系

特质焦虑与不适应的防御方式的交互作用，以及特质焦虑与不成熟的防御方式，对治疗结束时的HAMD分有正性影响，即特质焦虑分、不适应的防御方式分值较高的病人，其最终的HAMD分值较高。经过Bonferroni 校正，只有不成熟的防御方式具有统计学意义。特质焦虑与ODF的交互作用对治疗结束时的HAMD分值有负性影响，即特质焦虑分值高和ODF分值低的病人，其治疗结束时的HAMD分值较高。见表3。

表3 治疗结果作为自变量与防御功能的交互作用对特质焦虑的影响

3 讨 论

本文显示，特质焦虑水平较高的病人，其防御功能的不适应性较差;防御功能越成熟的病人，特质焦虑水平越低。不成熟的防御功能可能预示治疗结果较差。Hoglend 和Perry［11］发现抑郁症病人使用不成熟的防御机制预示其心理治疗的效果较差，，但其发现是基于心理治疗的结果，而我们的研究结果是基于抗抑郁药的治疗结果。单独的特质焦虑不会影响治疗结果，但高水平的特质焦虑与不成熟的防御方式共同作用，会对治疗结果有明显的负性影响。特质焦虑水平高的病人同时具有不适应的防御方式或不成熟的防御方式，对抗抑郁药的反应较差。绝大多数的人格障碍与不适应的或不成熟的防御方式正相关，与适应的或成熟的防御方式负相关。本文还显示，高水平的特质焦虑和不成熟的防御功能协同作用，会影响抗抑郁药的治疗效果。有研究显示，心理治疗合并抗抑郁药治疗优于单用抗抑郁药治疗。对于特质焦虑水平较高和防御功能不成熟的病人，在给予抗抑郁药治疗的同时，合并心理治疗也许会提高抗抑郁药的疗效。因此，对于病人特质焦虑和防御功能的评估可能有助于给病人选择合适的治疗。

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4 Bond M.Empirical studies of defense style:relationships with psychopathology and change［J］.Harv Rev Psychiatry，2004，12(2):263～278.

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7 Spielgerger CC.State－Trait Anxiety Inventory［M］.Palo Alto，Consulting Psychologists Press，1970.

8 Bond M，Gardener ST，Christian J，et al.Empirical study of self－rated defense styles［J］.Arch Gen Psychiatry，1983，40(3):333－338.

9 Andrews G，Pollock C，Stewart G.The detemination of defense style by questionnaire［J］.Arch Gen Psychiatry，1989，46(4):455～460.

10 Perry JC.Defense Mechanism Rating Scales［M］.Boston，Cambridge University，1990.

11 Sinha BK.Waston DC.Pridicting personality disorder traits with the DSQ in a normal sample［J］.J Personal Disord，1999，13(2):281～286.