急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变黄斑区形态学改变与视功能的关系*

路 露 徐延山 李 岩 亢 雷 解士勇

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central se⁃rous chorioretinopathy，CSC）是一种常见并累及黄斑部的疾病。患者以中青年为主，男性多见，常自觉患眼不同程度视力下降或视物变形，伴色觉改变，中心或旁中心相对或绝对暗点，对强光刺激不耐受。本病有自限性，但易复发，部分患者因反复发作导致中心视力明显下降,最终视功能不能恢复正常。目前有关急性CSC患者的黄斑区形态学改变对视功能变化影响的研究尚少，本研究应用光学相干断层扫描（OCT）及多焦视网膜电图（mfERG）对36例（36只眼）CSC患者的黄斑区形态学改变及视功能变化关系进行研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年10月—2010年10月于天津市眼科医院就诊并经眼底荧光血管造影（fundus fluorescein an⁃giography,FFA）检查确诊为CSC的患者36例（36只眼），男30例（30只眼），女6例（6只眼），年龄26~56岁，平均（41.50±5.81）岁。所有患者均为急性期，病程<3个月；均采用国际标准视力表行最佳矫正视力（the best visual acuity，BCVA）检查，裂隙灯检查眼前节，散瞳后直接检眼镜、双目间接检眼镜检查眼底，应用Canon CR6-45NM彩色眼底照相机拍摄眼底彩色照片，德国Heidelberg HRAⅡ型眼底荧光血管造影机行荧光素眼底血管造影。排除标准：患青光眼、高度近视或其他眼底病；曾接受任何内眼手术或激光治疗者；患眼BCVA<0.3、屈光度>±3.00 DS、不能中心固视者；合并糖尿病、高血压及肾病等全身疾病影响视网膜和脉络膜者；屈光间质严重混浊者；因全身状况不能配合完成各项检查者。本研究均得到患者的知情同意。

1.2 mfERG检测 应用德国罗兰公司（ROLAND CONSULT）生产的RETI Scan multifocal ERG Version系统。mfERG检查遵循国际临床视觉电生理学会标准化要求。所有患者检查前用0.5%复方托品酰胺滴眼液充分散瞳，普通室内光线下适应15 min，避免强的曝光，如患者预先接触强的阳光或眼底照相则适应时间延长。0.4%盐酸奥布卡因滴眼液结膜表面麻醉。采用JET单极角膜接触电极记录，参考电极和地电极为银-氯化银盘状皮肤电极，参考电极置于患者受检眼外眦处，地电极置于前额贴近发迹处中央。对侧眼严密遮盖，以避免受到光照产生电反应。检查过程中应用眼前摄像系统实时监测眼球注视情况，如出现眼球运动、角膜接触镜进气泡、瞬目等情况，随时终止检查并重新开始记录该节段，记录选用一阶波形和反应数值。记录参数：放大倍数×10 000，刺激器平均亮度120 cd/m2，对比度96%，低频截止频率10 Hz，高频截止频率100 Hz，帧频率为60 Hz。受检眼注视固视视标，固视视标选用十字交叉型。应用CRT刺激器，采用随离心度增大而增大的61个黑白交替的六边形阵列刺激图形，刺激时间为6 min 16 s，分8段进行，每段47 s。从系统软件中提取对应于各个刺激单位的一阶反应波形，以中心凹为中心的同心圆排列的5个环反应波，分析P1（第一个正波）、N1（第一个负波）的反应密度（nV/deg2）和潜伏期（ms）。P1、N1的潜伏期为从刺激开始至该波波峰的时间，P1的反应密度是从N1波波谷到P1波波峰的电位值除以刺激单元面积所得值，N1的反应密度是从基线到N1波波谷的电位值除以刺激单元面积所得值。

1.3 OCT测量 应 用美国Optovue公司生产的RTVueFD—OCT对患者黄斑区进行扫描检查。患者取坐位，调整下颌架于舒适位置，被检查眼注视镜头内的注视点。以患者黄斑中心凹为中心，采用线性扫描联合快速切片及地形图扫描模式。检查参数：扫描深度2 mm，轴向分辨率5 μm。将图像存储于计算机，并采用机器自带分析软件对神经上皮层脱离高度、水平脱离范围及黄斑体积进行测量和分析处理。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x ±s）表示，患者BCVA与OCT各指标间相关性采用Pearson相关分析。患者BCVA与mfERG各指标间、OCT与mfERG相应指标间相关性采用Spearman相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者BCVA与OCT各指标的相关分析 患者的BCVA为0.3~1.0，平均（0.65±0.19）。在OCT检查中CSC表现为单纯的神经上皮层浆液性脱离、单纯的色素上皮脱离以及神经上皮层伴色素上皮层脱离。神经上皮层脱离高度（307.64±104.11）μm、神经上皮层脱离水平范围（3 087.80±1 266.51）μm，均与BCVA呈负相关（r分别为-0.922和-0.896，均P<0.001）；黄斑体积为（7.73±1.24）mm3，与BCVA无相关（r=0.014，P=0.935）。

2.2 患者视力与mfERG各指标的相关分析 急性CSC患者的mfERG N1波1、2环的反应密度与BCVA呈负相关，P1波1~3环潜伏期、N1波2环的潜伏期与BCVA呈负相关，差异均有统计学意义（P<0.05）,见表1、2。

表1 N1波潜伏期和反应密度与视力的相关分析

表2 P1波潜伏期和反应密度与视力的相关分析

2.3 OCT各指标与mfERG各指标的相关分析 N1波2环、P1波1环的潜伏期与神经上皮层脱离高度呈正相关（均P<0.05）。N1波1环、N1波3~5环、P1波2~5环的潜伏期及N1波、P1波1~5环的反应密度与神经上皮层脱离高度均无相关（均P>0.05）。N1波、P1波1~5环的潜伏期和反应密度与神经上皮层脱离水平范围、黄斑体积均无相关（均P>0.05），见表3~6。

表3 N1波潜伏期与神经上皮层脱离高度、水平范围及黄斑体积的相关分析

表5 P1波潜伏期与神经上皮层脱离高度、水平范围及黄斑体积的相关分析

表6 P1波反应密度与神经上皮层脱离高度、水平范围及黄斑体积的相关分析

3 讨论

CSC是以眼底后极部黄斑区或附近视网膜神经上皮局限性浆液性脱离，伴有或不伴有视网膜色素上皮的脱离为特征的常见眼底病；CSC眼底镜下可见黄斑或其附近有以圆形或类圆形境界较清晰的神经上皮层浅脱离，中心凹反射消失；FFA显示逐渐扩大的炊烟状或墨迹样高荧光点。CSC病因和发病机制至今尚未完全清楚。有研究认为CSC常由精神紧张和过度疲劳等诱发，特别是A型性格者[1]。亦有研究报道CSC可能与交感神经和副交感神经受损有关[2]。近年来随着吲哚青绿血管造影（ICGA）的广泛应用，已经证实CSC的神经上皮层下积液与脉络膜毛细血管的通透性增强有关。既往CSC研究主要集中在 FFA[3]、对比敏感度[4]、OCT[5]及传统视网膜电图等方面。也有研究将mfERG应用于CSC[6]，但关于mfERG联合OCT应用于CSC的研究并不多。本研究联合应用OCT和mfERG检测对CSC患者的黄斑区形态学改变和视功能改变进行分析。

RTVueFD-OCT采用光学相干成像原理对视网膜进行横断面扫描显示出视网膜组织的细微结构[7]，在活体上可获得类似眼组织病理学的影像，定量地对视网膜结构进行测量和分析。本研究应用RT⁃VueFD-OCT观察急性CSC患者黄斑区形态学改变，测量出神经上皮层脱离高度、神经上皮层脱离水平范围与黄斑体积，分析与BCVA的相关性。结果显示，神经上皮层脱离高度、神经上皮层脱离水平范围与BCVA呈负相关，而与黄斑体积无相关，表明神经上皮层脱离越高，水平范围越广，BCVA越差，与Lida等[8]的研究结果一致。急性CSC患者的BCVA与神经上皮层脱离高度和水平范围呈负相关，考虑可能与黄斑浆液性视网膜脱离、视细胞外节与视网膜色素上皮细胞绒毛突不能正常定向性生理嵌合的程度有关。但Yip等[9]的研究结果与本研究并不一致，其认为OCT检测的神经上皮脱离高度、神经上皮脱离水平范围及黄斑体积与BCVA无相关，可能是由于Yip等研究应用的时域OCT与本研究应用的频域OCT设置的参数与参考值范围均不相同所致。

mfERG作为一种定量无创视功能检查技术已成为眼科临床检查的常规手段。mfERG可以在较短时间内客观地记录视网膜后极部30°区域的反应波形N1波、P1波的振幅值、反应密度及潜伏期，对被检测部位每一局部区域视网膜功能进行分析，通过各波指标变化对异常视网膜功能区域进行定位，并在三维图形上直观反映出来，特别是一阶平均反应数值反映了视网膜感光细胞的功能，可用于定量检测黄斑区功能。本研究结果显示，CSC患者的N1波1、2环的反应密度与BCVA呈负相关，N1波2环、P1波1~3环潜伏期与BCVA呈负相关，反映了CSC的视功能损害范围不仅在中心凹，而且旁中心凹功能也出现障碍。mfERG的N1波、P1波各环的反应密度与OCT所测的各个指标均无相关，提示急性CSC患者的神经上皮层与色素上皮层间的液体量对mfERG各波的反应密度并不会产生很大的影响。由于潜伏期主要反映神经突触传递的变化，与感光细胞的传导功能有关，结果中N1波2环、P1波1环的潜伏期与神经上皮层脱离的高度呈正相关，表明神经上皮层脱离的高度越高，对相应区域的感光细胞的传导功能影响越大。

综上所述，CSC患者黄斑区神经上皮脱离的高度可能是影响黄斑区功能的变化的主要因素。因此对急性CSC采取积极的治疗措施促进黄斑区液体的吸收，尽快降低黄斑区神经上皮脱离的高度有助于CSC患者视功能的恢复。

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