鉴别诊断 防护第一——解读《职业性白斑的诊断》

王海华 王学民 薛春霄 王兴刚陈 涛 白永利 程秀荣 郑 敏

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所

制定背景

皮肤是人体最大的器官，是许多有毒有害化学物质进入人体的重要途径之一，因此在工作环境中皮肤最易遭受各种因素的侵袭，导致职业性皮肤病的发生。国际劳工组织在2002年及2010年公布的职业病名单中均包括职业性白斑。职业性白斑作为职业性皮肤病的一种临床类型，已被正式列入职业性皮肤病诊断标准总则中 。

据了解我国化学物致职业性皮肤损伤文献中报道酚醛树脂车间41名接触苯酚的工人有10人发病，患病率24.4% 。国外报道在864例因化学因素引起的白斑病人中，有586人为消费致病物所致（如在生活中接触化妆品、橡胶制品、裘革制品、家用杀虫剂等）。有253例有明确的职业接触史（接触橡胶手套、润滑油、车用机油、清洁剂等）患病率29.3%。

2007年～2009年分别对某石化总厂的炼油厂化验中心、烯烃厂、供排水厂、橡胶厂、研究院及某市塑料厂、某炼铁厂、焦化厂、无缝厂等单位接触苯基酚类或烷基酚类化合物的人员进行职业性皮肤病的调查发现，接触者中均有人出现色素脱失斑。其中某炼铁厂检修车间25名工人中有5人出现职业性白斑，患病率为20%，某橡胶厂原料车间42名工人中有4名出现色素脱失斑，患病率为9.54% 。

职业性白斑患病率较高应引起有关部门与职业病防治人员的关注。且本病好发于直接接触部位，严重危害劳动者身心健康，影响社会经济良性发展。本标准的研制可避免出现误诊、漏诊现象，既可保障劳动者的健康，又可减轻企业负担，取得较好的社会效益和经济效益。

由中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所和上海市皮肤病性病医院牵头，联合山东省淄博市职业病防治院、内蒙古包钢医院、包钢（集团）公司预防保健中心等单位组成标准协作组，共同研制起草《职业性白斑诊断标准》。协作组在详细查阅和复习了近十年间的国内外文献，通过流行病学调查，了解发病情况，掌握发病规律与预防措施。通过动物实验，确认职业性白斑致病物。据此制定了本标准的诊断要点、临床表现、与其他非职业性因素引起的白斑进行鉴别及制定处理原则。

卫生部于4月13日正式发布《职业性白斑的诊断》并将于10月1日正式实施。

诊断原则

职业性白斑多见于石油化工、合成树脂、橡胶、木材加工、造漆和印刷等行业中直接长期接触苯基酚类或烷基酚类化合物的作业人员，是由某些职业性有害因素引起的皮肤色素脱失斑。

迄今为止，职业性白斑的发病机理还不明了，主要有化学物质毒性学说、氧化应激学说和细胞凋亡等学说。

为此，标准中明确规定了应根据明确的职业接触史、皮损发病部位、临床表现、病程经过，参考现场职业卫生学调查和同工种发病情况，综合分析，并排除因职业因素引起的炎症后继发性皮肤色素脱皮斑、非职业因素引起的色素脱失斑及先天性色素脱失性疾病时，方可诊断。

发病时间

文献中曾有纪录酚醛树脂车间41名接触苯酚的工人有10人发病，实际接触苯酚的工龄为3～18年。

本课题组在调查中也同样发现，某厂4例生产对叔丁基酚的工人均出现职业性白斑，接触工龄为2～5年。某橡胶厂原料车间42名工人中有4名出现色素脱失斑，接触工龄为1～5年。

在标准的研制过程中，共发现32例职业性白斑病人，接触致病物工龄为1～8年，其中21例接触工龄为1～2年，占65.6%；6例接触工龄为3～5年，占18.8%；5例接触工龄为6～8年，占15.6%。

因而，标准规定诊断必备条件之一为：于接触致病物1年或更长时间后发病。

临床表现

职业性白斑患者有明确的接触苯基酚类或烷基酚类等化合物的接触史。常于接触致病物1～2年, 甚至更长时间后发生，其特点是多数患者无自觉症状, 白斑在不知不觉中发生。

皮损多发生在手、腕部及前臂等直接接触部位，亦可发生于颈部、前胸、后背、腰腹等非暴露部位, 少数患者皮损可泛发全身。

皮损呈大小不一、不规则形、点状或片状色素脱失斑, 境界比较清楚, 脱色程度与接触致病物的时间及程度有关。部分白斑中央可见岛屿状色素斑点, 少数皮损边缘色素略为增深。

本病呈慢性过程, 发病后如继续接触致病物, 可导致皮损扩大、增多、融合成片。脱离接触后, 皮损可自行缓慢地好转乃至恢复正常。

鉴别处理

职业性白斑确诊后患者应避免接触苯基酚类或烷基酚类等化合物，根据病情可按白癜风治疗原则对症处理。治疗的目的在于刺激黑素细胞再生黑素。一般采用局部治疗为主，常用药物有补骨脂类及其衍生物、糖皮质激素等。

职业性白斑的临床表现及皮肤病理变化与白癜风类似，两者颇难鉴别。可依据职业史、临床表现、病程经过，并参考作业环境调查作出诊断及鉴别诊断。此外本病还应与花斑癣、特发性点状色素减少症、炎症后继发性色素减退斑等疾病相鉴别（见下页表）。

科学预防降低患病率

在长期接触苯基酚类或烷基酚类等化合物的环境下工作，是导致职业性白斑病最直接的因素。因而，在实际的工作中，应加强个人防护，避免直接接触致病物是预防本病的重要措施。

同时，改善生产环境与劳动条件, 安装良好的通风设备，生产设备的密闭化、管道化，操作过程的自动化、机械化是防治本病的根本措施。

在确诊为职业性白斑病后，应调换工作，避免继续接触致病物，必要时应调离发病环境。

表：职业性白斑与其他色素减少性疾病的鉴别要点