强化职业病诊断标准的质量管理加强重要标准的制修订

李德鸿

中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所

沸沸扬扬的张海超开胸验肺事件把职业病诊断推到了风口浪尖，也把职业病诊断标准推到了舆论和公众的视野面前。

职业病诊断标准工作责任重大，不仅关系到劳动者的健康权益，更关系到社会的和谐稳定。职业病标准专业委员会担负着重大的责任，也倍感压力，更加要求他们认真工作，不敢懈怠。

职业病诊断标准专业委员会主任委员、中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所首席专家李德鸿为大家介绍了职业病诊断标准专业委员会近年来的工作思路和工作成绩，并对下一步的工作做出了规划。

进一步认识标准的性质指导标准工作

以前我们作为科学家、学者或者是临床医生，主要是强调标准的科学性，职业病诊断标准是作为一个临床医学的诊断标准，是临床医学科学实践的总结与提高。我们充分认识到了标准的科学性，但是对标准政策性的认识还是有欠缺的。

近些年在工作中体会到，标准不仅是临床医学科学实践的总结和提高，也是国家法规体系中的一种。这就要求职业病诊断标准既要重视科学性，又要重视政策性；既要保护劳动者健康，又要维护社会和谐稳定；既要符合职业病的客观规律，同时作为国家法律、法规又要便于管理，易于执行。

对标准的正确认识和理解是为了更好的指导标准工作，对于职业病诊断标准来说，在很多情况下需要解决科学性与政策性的关系，合理与合法的关系。

在实际工作中发现，可能有些东西是科学的，但是和目前的政策不一样；或者有些是合理的、科学的，但是法律上还没有规定。需要处理、协调好这些关系。比如：我们在慢性病的标准上，逐步取消慢性职业病的“观察对象”；逐步淡化“疑似职业病”的概念；在尘肺诊断标准中取消各期的“＋”；在健康监护技术规范中取消“乙肝血清学标志物检查”；这些都体现了充分注意标准和相关法律法规的衔接以及标准的实际可操作性。

加强管理 提高标准质量

近些年，职业病诊断标委会非常重视标准质量的问题。从以下几个方面严把质量关：

1）立项

严格、认真审查立项建议书。立项建议书一定要有实质性的内容。比如，对于修订的标准不能改两行字、改一个词就要作为修订标准，一定要有实质性的内容，要有大量的科学依据做支撑。

2）起草单位和起草人

标准起草单位一定要有经验，标准起草人要有积极性、认真负责。

3）全过程追踪、咨询

对于标准起草的全过程要进行追踪，通过不同渠道随时了解各个标准的起草进度情况。保证标准能够按时完成。

4）认真做好征求意见

标委会遵照标准管理办法的规定，认真做好标准的征求意见工作。近些年根据政法司的要求，特别注意征求标委会以外不少于10位专家的意见，并认真处理好这些专家的意见。

5）强化预审程序

坚持预审会制度，这是提高标准质量的重要保证。避免专家意见不统一或者在得到专家意见的时候，不知道该如何修改而造成的矛盾。

标准制修订情况

职业病诊断标准专业委员会积极参与卫生部组织的标准体系化研究，完成了职业病诊断标准体系建设。同时，标委会每年都会按时完成标准制修订计划，没有一项拖欠。完成了职业病目录中所有职业病的诊断标准，现职业病目录中职业病除职业性放射性疾病外的9大类，90种职业病和3个总则（除尘肺第十三外），全部有了诊断标准。

根据我国职业病发生的特点和实际工作需要，标委会还重视加强新标准的研制。近年根据急性中毒总论分别起草了氯乙酸、百草枯、环氧乙烷、爆震聋、职业性传染病的诊断标准，慢性中毒标准包括急性中毒后遗症、刺激性气体致COPD、化学物致慢性中毒周围神经病等共8项新标准。

近年立项完成情况表

加快重要职业病标准的制修订

重要职业病标准是指主要职业病、影响面大、使用广泛的标准，如尘肺病诊断标准、职业性苯中毒诊断标准、职业健康监护技术规范等。这些标准要根据临床实践经验和科学研究的进展，根据临床医学的发展，随时修订过时的、不符合临床特点的、不易于执行的条文。

● 尘肺病标准

尘肺病是我国最主要的职业病，占全部职业病的80%～90%，需要终身赔偿，诊断纠纷最多。早在标委会正式成立之前，1963年我国就颁布了尘肺病诊断标准，这是我国第一个职业病诊断标准。

标委会成立之后于1986年正式发布的尘肺病诊断标准，是在1963年标准的基础上进行的一次重要的修订工作，主要是借鉴并吸收了《ILO尘肺X线影像学分类法》的先进理念和表述方法，使我国的职业病诊断标准逐步开始和国际接轨。

2002年颁布的尘肺病诊断标准（GBZ 70-2002），主要是研制了高千伏标准片和诊断考核片，不仅使标准的可操作性明显提高，而且统一了尘肺病诊断医师的培训考核方法。

2009年再次修订，颁布GBZ 70-2009，删除了各期的“＋”和“0＋”，修订了叁期诊断的条件，使标准更易执行。

根据X射线影像学设备和技术的发展，数字化摄影已经广泛的应用和推广，为此我们即将再次启动尘肺病诊断标准修订工作，增加数字化摄影的尘肺诊断中的应用，这是个势在必行的工作。

● 职业性苯中毒诊断标准

苯是在工业生产中最常用的有机溶剂，接触人数多，是严重的致造血系统损害的有毒物质。

GBZ 68-2002《职业性苯中毒诊断标准》于2002年首次发布。

根据长期临床实践，GBZ 68-2008对2002年版本首次修订，在观察对象中删除红细胞计数或血红蛋白计量的指标，在轻度和中度中毒中增加单纯血小板减少可作为诊断的指标之一。

随后，GBZ 68-2011遵照易于操作的原则，取消观察对象，将轻度中毒血小板计数由60×109/L，改为80×109/L。

● 职业健康监护技术规范

《职业健康监护技术规范》涉及所有职业危害人群，是重要的二级预防措施，是职业病防治机构的日常工作，也是个适用面非常广的标准。职业健康监护是企业的责任和义务。

GBZ 188-2007是我国第一个《职业健康监护技术规范》，该规范努力贯彻健康监护的基本理论，并结合我国实际，对规范我国职业健康监护工作起到了重要作用。

GBZ 188-2011，因为涉及面非常广，根据使用单位的建议和实际工作中遇到的问题。3年后即启动修订，主要是解决科学与政策、合理与合法的关系。

GBZ 188《职业健康监护技术规范》

GBZ 188《职业健康监护技术规范》涉及所有职业危害人群，关系到职业病防治机构的日常工作，在此对标准的内容及本次修订的重点做一简单介绍。

1.内容介绍

在GBZ 188总则中阐述了职业健康监护的基本理论，包括目标疾病的确定、需要开展健康监护人群的界定、需要开展健康监护的职业病有害因素的界定、医学检查和实验室检查原则的确定、常规医学检查方法指标的规范。

按照《职业病防治法》的规定，技术规范把上岗前的职业健康检查列为强制性；对在岗期间定期健康检查按照工作中接触毒物的性质分为强制性和推荐性两种；离岗时要求必须进行离岗健康检查，不强制要求离岗后的健康检查。

在标准中规定了共70多种职业病危害因素开展健康检查的具体内容和检查周期，包括化学物质58种、粉尘14种、物理因素6种、特殊作业9种、生物因素2种。不是所有职业病危害因素作业都需要开展健康监护。

2.本次修订的主要内容

1）对慢性毒性并有较长潜伏期的物质和致职业肿瘤的物质，保留离岗后的医学检查，统一修改为推荐性，适当调整随访时间和周期；

2）取消所有乙肝血清学检查，适当增加肝功能检查；

3）严格掌握职业禁忌证。从以人为本，和谐社会保障平等就业的原则出发删除50余种职业禁忌症；

4）增加了焦炉逸散物、有机粉尘；

5）删除氟及其无机化合物、正已烷、氯甲醚应急职业健康检查，增加噪声致爆震聋、高原作业致急性高原病的应急检查；

6）增加了“健康监护评价报告编写指南”；

7）离岗后医学检查的修改为：

a）致慢性职业病和有较长潜伏期的物质：锰及其无机化合物、铍及其无机化合物、镉及其无机化合物、砷、游离二氧化硅粉尘、煤尘、石棉粉尘、其它致尘肺病的无机粉尘；

b）致职业性肿瘤的物质：铬及其无机化合物、焦炉逸散物、联苯胺、氯甲醚、 砷、石棉粉尘；

c）苯作业人员对白血病的检查以及氯乙烯作业人员对肝血管肉瘤的检查未列入离岗后健康检查。

问题和建议

1.加强部门的联系和沟通

职业病诊断标准不仅是为了保障职工的健康，还涉及到职业病患者的权益保障。因而还需要同相关部门加强联系，做好沟通协调工作。比如，对于卫生系统来说一般都是按照职业病目录来制定相关的诊断标准，而对于社保系统来说是根据标准才能进入目录。从而，限制了职业病诊断标准的发展。

2.在标准的研究中急功近利，过于追求标准的出台，缺乏深入的研究。

3.标准研究的经费和时间基本统一，不利于重大标准的研制。

4.转化科研立项严重脱离实际，比如职业病急救课题由非临床人员担任负责人，健康监护课题由实验室人员担任课题负责人，达不到转化科研立项的目的。

5.要重视职业病诊断标准的研究工作，重视职业病临床专业学科的建设，加强人才的培养。