2型糖尿病患者抑郁患病情况与危险因素调查

黄远航 刘璟瑜 何辉 张莉

（成都市第七人民医院脑外科，四川 成都610021）

近年来，随着我国人民生活水平的提高和现代化的生活方式的改变，糖尿病的患病率显著增加。随着对糖尿病的深入研究，我们已经认识到糖尿病是一种与心理因素密切相关的身心疾病。抑郁作为一种情绪障碍与糖尿病有着非常密切的关系。抑郁患者发生糖尿病的几率明显高于普通人群，另一方面，糖尿病的抑郁患病率也明显高于普通人群。通过对在我院门诊内分泌科专科就诊的2型糖尿病（T2DM）患者抑郁患病情况和相关因素地调查，旨在为2型糖尿病患者合并不同抑郁状态的早期发现及合理防治提供临床经验和依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2010.12～2011.3我院内分泌科门诊的T2DM患者151例，采用汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）（17项）测评后，根据评分临床诊断：合并有抑郁的患者59例为抑郁组（病例组），无抑郁的糖尿病患者92例为对照组。

1.2 调查标准

抑郁诊断标准：采用HAMD17项量表。由经过培训的两名评定者（内分泌专科医生）对患者进行HAMD联合检查，一般采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分；总分＜8分：正常；总分在8～20分：可能有抑郁症；在20～35分：肯定有抑郁症；总分＞35分：严重抑郁症；本调查将总分≥20分的患者判定为抑郁。低收入：每月个人收入≤1200元；缺少锻炼：每周锻炼3次以下，每次少于30min。

1.3 调查内容

包括性别、年龄、身高、体重、收入情况、糖尿病病程、并发症（糖尿病并发症和其他疾病如高血压、冠心病、脑卒中等）、饮食习惯、生活习惯、血糖、糖化血红蛋白（HBA1C）、血脂、等。自行设计调查表，由专科医生对患者进行询问并填写调查表。

1.4 统计学方法

使用SPSS13.0软件对数据进行处理，计数资料采用x2检验，P＜0.05认为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及患病率

共调查151位T2DM患者，平均年龄68.5±19.4岁，其中男性72位（占47.7%），女性79位（占52.3%）。在本次调查的151位T2DM患者中合并有抑郁的患者59例，患病率为39.1%。其中男性合并抑郁者20例（27.8%），女性35例（44.3%），男、女性抑郁患病率间差别有显著意义（X2＝4.443，P＝0.035）。

2.2 两组间相关因素的比较

T2DM患者抑郁症相关因素见表1。抑郁组与对照组比较，除病程和年龄外差别均有显著意义。抑郁组女性、独居或丧偶，低收入的比率都显著高于非抑郁组；他们的HBA1C显著升高；有1～3个以上并发症的患者、注射胰岛素者均显著多于非抑郁组；而缺少锻炼的人的比率显著超过无抑郁组。

表1 抑郁组和非抑郁组相关因素的比较

3 讨论

随着人们饮食结构和生活方式的改变，糖尿病（DM）的患病率迅速增长。2010年3月24日刊登在《新英格兰医学杂志》的最新中国糖尿病流行病学调查结果表明，在年龄≥20岁的中国人群中，糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，以此推算目前中国有9240万成年人患有糖尿病［1］。预计到2025年糖尿病患者将增加到3亿，成为社会的重大负担。抑郁症是一种常见的精神障碍，医学上主要指一种以情绪低落为主要特征的精神状态，常伴有其他各种症状，特别是焦虑、激越、无用感、自杀观念、意志减退、精神运动性迟缓及各种躯体症状等。抑郁状态影响着糖尿病的病情控制和生活质量［2，3］，进而加速糖尿病慢性并发症的发生发展，故对糖尿病抑郁患者进行筛查、干预治疗，有利于患者疾病控制，改善预后。

国内外研究表明2型糖尿病患者中抑郁症的发生率高于一般人群。Garvard等［4］综述了国外几十篇T2DM患者抑郁状态患病率的调查，证实在用症状评估量表统计的抑郁症状对照研究中，T2DM患者抑郁状态的患病率为21.8%～60.0%，为普通人群的3～5倍。国内不同地区调查的T2DM患者抑郁的患病率也有较大的差别，但都显著高于普通人群。张靖等调查糖尿病患者抑郁的患病率为27%［5］；赵真等调查123例T2DM患者抑郁患病率为38.2%［6］；杨爱萍调查112例DM患者，其中66.1%并发有焦虑、抑郁情绪［7］。在我们调查的门诊T2DM患者中抑郁的患病率为39.1%。与国内外的研究相符。

尽管有许多糖尿病伴发抑郁的病因研究，但迄今为止其病因机制仍未完全阐明，一般认为是多因素共同作用的结果，既有神经内分泌学因素，又有社会心理学因素。首先，糖尿病的部分病理生理改变如神经内分泌异常、血糖紊乱、功能丧失或对失去生命的担忧产生心理反映，可能出现抑郁、焦虑；孙学礼等研究提出DM患者的焦虑、抑郁情绪与某些内分泌、免疫、神经介质以及糖代谢指标的变化关系密切［8］。目前研究较多，与糖代谢调节有关的内分泌激素主要集中在肾上腺皮质激素及其调节激素上，下丘脑－垂体－肾上腺轴（HPA）是此类激素调节糖代谢的一个重要通路［9］。Petrlova等研究表明，糖尿病与抑郁症存在相似的病理基础，二者均存在下丘脑－垂体－靶腺轴功能失调，皮质醇分泌节律紊乱和胰岛素抵抗［10］。DM患者长期血糖控制不佳及弥漫性微血管病变可能造成参与调节HPA轴的海马区结构与功能损害，海马的损害可使HPA轴对多种应激的敏感性增强，从而导致HPA轴功能亢进。皮质醇分泌节律紊乱可引起脑内高亲和性盐皮质激素受体和低亲和性糖皮质激素受体之间激素作用的失衡，进而导致5－羟色胺（5－HT）系统的功能障碍。而抑郁症主要的神经内分泌改变之一是5－HT功能缺陷。其次糖尿病病程延长，随着并发症的出现和严格的饮食控制，及支出增加、社会支持减少，使得DM患者的生存质量有明显的下降，患者易产生焦虑、抑郁情绪，导致抑郁症的高发。负性情绪可引起体内交感神经活动增强。出现儿茶酚胺的过量分泌、脂代谢紊乱、多种促凝物质和有强烈血管收缩作用的TxA2释放、心率加快或血压升高等，代谢紊乱，血粘稠度增加，引起一系列病理生理改变，导致糖尿病并发症的发生和发展［9］。

通过对相关危险因素的调查分析发现：女性、丧偶和独居、低收入、高糖化血红蛋白、并发症、注射胰岛素、和缺少锻炼与糖尿病抑郁的发生密切相关。性别分析显示，女性抑郁患病率为44.3%，男性患病率为27.8%，男女抑郁患病率差别明显。女性患抑郁的危险比男性高，可能与女性情绪波动更大、社会活动少、社会对女性缺少支持，而家庭中女性常常承担较重的角色，担心生病遭到家庭成员或配偶的嫌弃、收入相对低有关。经济较差、丧偶或独居的T2DM患者更易患抑郁症。这些人本身负担的生活压力很大，再次，长期治疗产生大量的医疗费用，给患者及家庭带来沉重的经济负担，心理压力会剧增。患抑郁症的危险性就更大。抑郁组的患者使用胰岛素的比率、血糖不达标的比率、并发症的个数均显著高于对照组。在研究过程中，我们发现多数患者认为血糖高、难以控制，对可能出现或已经出现的并发症担忧；或认为使用胰岛素标志着病情相当严重，对前景较为悲观，抑郁。有研究发现，并发抑郁症的DM患者糖化血红蛋白水平比单纯DM患者高1.2%［11］。糖尿病治疗的关键问题是控制血糖，血糖控制不好极易发生各种并发症，严重影响患者的生活质量，给患者带来极大的心理负担。许多临床和实验研究证明糖尿病与抑郁症在各自的神经内分泌的发病机理上有相似性。在临床实践中控制抑郁情绪对DM患者的治疗起到很大作用。不过也有报道，空腹血糖（FPG）受损和未确诊的T2DM患者并不伴有抑郁症状。而是被确诊的DM患者并发抑郁症状［12］。因此认为，糖尿病抑郁风险增加可能是由心理压力所致，而与高血糖无关。Egede等研究发现，多种糖尿病并发症与DM患者并发抑郁症显著相关［13］。糖尿病并发症尤其慢性并发症，可影响多个脏器，影响患者的生存质量，和DM患者的死亡直接相关，都会直接影响其心理状况。我们调查发现抑郁组患者胰岛素的使用率显著高于无抑郁组（45.8%VS 37.7%）。大多数DM患者对使用胰岛素比较抵触，与患者对治疗方式的误解有关。患者常常认为能饮食控制病情就不口服药，能口服药控制病情就不注射胰岛素。当给予DM患者胰岛素治疗时，患者和家属常难以接受，误以为疾病已经到了不可治疗的地步，而且注射胰岛素给患者带来生活、工作的不便又常常使他们减少社会活动，产生自卑、自闭、悲观情绪进而形成抑郁症。这也可以部分解释为什么抑郁组患者缺少锻炼的比率显著高于无抑郁的患者。因此，为了更好地提高DM患者的生活质量，对于女性、丧偶独居、低收入、并发症多、血糖长期控制不良者，尤应注意排查抑郁等心理疾患并及时治疗。

在我们此次的调查中，抑郁组和对照组年龄、T2DM病程无区别。提示年龄和糖尿病病程对抑郁无明显影响。这与国内外学者报道有不一致［5，9，13，14］。我们分析可能的原因是，本次纳入调查的患者年龄都偏大（平均年龄68.5岁），样本量较小，还是我们医院门诊T2DM患者确实存在着这种现象。也许更大样本量的调查和年龄、病程亚组分析会有进一步发现。

糖尿病是一个慢性终身性疾病，它伴随的慢性高血糖引起的不适时刻作为刺激源影响糖尿病患者每天的情绪、工作及生活。它引起的可怕的并发症给DM患者带来心灵的阴影。患糖尿病后的生活方式的转变，生活质量的下降及糖尿病带来的巨大经济负担严重影响病人的家庭和婚姻生活，使不少糖尿病患者出现抑郁心理 。DM患者发生抑郁时，皮质醇分泌亢进，大量的皮质醇会降低葡萄糖的利用，并拮抗胰岛素，使血糖升高，发生恶性循环。抑郁心理还影响病人遵从医嘱，使病人治疗依从性下降，影响血糖控制；还会加速心、肾等并发症的发生，对病情的预后不利。反之，血糖控制不好，病情加重，又会导致病人精神痛苦、悲观等，加重他们的抑郁症状。重度抑郁症甚至出现自残和自杀行为。因此，及早发现DM患者的抑郁情绪非常重要。

既然有大于30%～40%T2DM患者并发有抑郁状态，其患病率如此之高，我们内分泌专科医生应该重视DM患者的抑郁筛查。而在对患者进行糖尿病健康知识宣教时，就要进行糖尿病抑郁相关知识的教育。告诫患者合理的饮食结构和锻炼，健康的生活方式，规范的胰岛素注射、不但可以控制高血糖，还可以预防抑郁的发生。对于女性、低收入、丧偶独居DM患者应该给以更多的关注。对待抑郁应象对糖尿病并发症一样定期监测和筛查，及早发现抑郁患者，并早期予以心理干预、治疗，以提高患者生存质量；提高医疗效益并减少就医费用。

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