2010年上半年我院不合理处方分析

杨学敏

《处方管理办法》中明确规定医疗机构应当建立处方点评制度，药师应当对处方适宜性进行审核、登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。2010年2月10日，卫生部又颁发了《医院处方点评管理规范(试行)》。处方点评能够规范处方管理，提高处方质量、促进合理用药、促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养。我院十分重视此项工作，从2007年我们就开始了不合理处方的点评工作。本文就我院2010年上半年处方点评即不合理处方分析结果报告如下。

1 对象与方法

抽取我院2010年1至6月门急诊处方，共16 200张，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的病历240份。对其中的用药情况根据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政发〔2009〕38号)”、《新编药物学》(第16 版)、《中华人民共和国药典临床用药须知》及药品说明书相关要求等，按照卫生部2010年2月最新颁发的《医院处方点评管理规范(试行)》点评标准，从处方书写规范性、用药合理性及文件执行性角度，对不合理处方进行归类分析。

2 结果

我院门急诊处方共16 200张，不合理处方762张，占总处方的4.7%，处方合格率为95.3%。其中，书写不规范处方占不合理处方总数的65.75%，具体不合理明细见表1;用药不适宜处方占不合理处方总数的34.25%，具体不合理明细见表2;Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的病历240份，不合理用药9份，合格率3.75%，具体不合理明细见表3。

3 讨论

3.1 处方书写规范性

3.1.1 无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量、急诊处方超过3 d用量、慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量且未注明理由的比例最大，原因:①医师对此类差错不够重视;②患者看病不方便，患者要求多开一些药;③许多药品不拆包装须整盒售出。但是，诊断明确的疾病，7 d用药后需观察治疗效果，根据病情继续给药、停药或调整用药，用药时间过长反而可能增加不良反应;对于急诊用药，往往以对症治疗、缓解临床症状为主，不宜多给药，否则不利于确诊。各级医生须高度重视降低患者的用药风险更好地改善患者的生活质量。

3.1.2 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的比例较大，主要是字迹难以辨认，患者地址不详细，患者姓名写同音字，药师不签字。为了避免差错事故发生，须规范医务人员的行为，特别是药师的行为。

表1 不规范处方统计表

表2 用药不适宜处方统计表

表3 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物统计表

3.1.3 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚，表现为不写数量单位;未使用药品规范名称开具处方，表现为通用名比较长的药品写商品名;开具的处方临床诊断未写或书写不全，表现为同时具有多种疾病的书写不全。造成不合理的原因，主要是医生的习惯和患者数量较多，医生为了节省开处方的时间而简化书写。《处方管理办法》规定“记载患者一般情况、临床诊断应清晰、完整，并与病历记载相一致”。清晰的诊断是临床选择治疗药物的基础，更是药师审核处方工作的前提。处方临床诊断的不合理，使得门诊药师无法根据诊断判断患者用药是否合理，也无法为患者提供准确的药学服务，给患者带来用药安全隐患。

3.1.4 单张门急诊处方开具药品超过5种，药物在治疗疾病减轻患者病痛的同时，又能引起各种不良反应，造成药源性损伤;使用的药物越多，发生不良反应的可能性越大，危害程度就越大。有资料表明，同时用药在5种以下不良反应发生率为4.2%，而用药在6～10种时不良反应发生率为10%，用药在11～15种时不良反应发生率为28%，16～20种时不良反应发生率为54%［1］。为此，《处方管理办法》也明确规定:单张处方不得超过5种药品。因此，控制每张处方药物的种类及数量，既能保证医疗安全，也是医师对患者一种诊疗责任的体现。

3.1.5 医师未按照《抗菌药物临床应用管理规定》开具抗菌药物处方，主要表现抗菌药物的越级使用。初级医师越权开具抗菌药物、特殊应用的药物无会诊记录。较常见的情况为上呼吸道感染使用限制级抗菌药物、中级职称的医生使用伊曲康唑口服制剂。根据《我院抗菌药物目录及分级管理规定》，初级医师可开具非限制类抗菌药物，因患者病情需要使用限制类抗菌药物，但仅限使用1 d;如病情需要使用高于权限的抗菌药物应转诊至上级医师。核发药师需熟知本院抗菌药物的分级管理制度，熟记本院各级别抗菌药物品种，审方时严格把关。

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 适应证不适宜的所占比例最大，大部分表现为:处方诊断无高血压，开出硝苯地平、氯沙坦等，处方诊断高血压、高血脂开二甲双胍肠溶胶囊等。分析存在的问题，一方面是诊断没有写全;另一方面是患者自己点名开药。处方医生应与患者沟通把诊断栏目填全，做好患者的工作，不开与诊断无关的药品。少部分表现为无指征用药。如处方诊断:上呼吸道感染、咳嗽、痰多;阿莫西林/克拉维酸钾片 0.375 g×6，1 片/次，2 次/d;复方氨酚烷胺胶囊20粒，2粒/次，3次/d;复方磷酸可待因溶液150 ml 10 ml/次，3次/d。分析存在的问题:①上呼吸道感染多为病毒性感染，又无合并细菌感染，不应选择抗菌药物，无指征使用抗生素;②阿莫西林/克拉维酸属青霉素类，用前皮试或详细询问对药物、食物、家族过敏史情况。③阿莫西林/克拉维酸属时间依赖型抗生素，疗效与高于4～5倍最低抑菌浓度(MIC)的维持时间有关，应至少1日3次给药。④咳嗽痰多，不宜服用含磷酸可待因的药物，因含有中枢性镇咳药，抑制呼吸和咳嗽反射，不利于排痰，为诊断与用药不符。⑤复方磷酸可待因溶液含麻黄素，该患者没有哮喘，不需使用麻黄素，因麻黄素有中枢兴奋作用，不利于患者夜晚休息，为诊断与用药不符。

3.2.2 用法、用量不适宜的所占比例较大，青霉素类、头孢菌素类、其它β-内酰胺类属时间依赖性抗菌药物，杀菌效果主要取决于血药浓度超过针对细菌MIC的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE)，其抗菌原则是将用药间隔时间缩短，不必将每次剂量增大，一般3～4个半衰期用药1次，每日用药总量分3～4次给药。如青霉素G，半衰期只有30 min，1 d 1次根本无法达到有效抗菌浓度，反而容易引起耐药菌生长。但在审查的处方中，时间依赖性抗菌药物使用1 d 1次的频率较高。

3.2.3 重复给药，如患者诊断为:上呼吸道感染，鼻塞，咳嗽，发热38.8℃;处方:头孢呋辛分散片125 mg×24片，2片/次，3次/d。美扑伪麻片500 mg×12片，1片/次，3次/d;对乙酰基酚缓释片650 mg×18片，2片/次，3次/d;分析:美扑伪麻片中含有500 mg对乙酰氨基酚，对乙酰基酚缓释片中含有650 mg对乙酰氨基酚，每日极量不超过4 000 mg。用于退热连用不超过3 d，治疗头痛连用不超过5 d。所以重复用药。针对适应证用药剂量偏大，药师仔细询问患者病情后，须和医师联系，确认使用对乙酰氨基酚目的是退热，仅在必要时服用，医师应在处方中取消重复用药。

3.2.4 联合用药不适宜，如诊断为:急性支气管炎诱发哮喘。处方:茶碱缓释片0.1 g×24片，1片/次，2次/d;左氧氟沙星片0.1 g×20片，2片/次，2次/d;分析:茶碱主要以肝细胞色素P450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制P450族同工酶，可抑制茶碱代谢，茶碱浓度升高，易出现相应药物的不良反应。由于药酶抑制作用，联合用药不合理，药师应和医师充分沟通，更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。

3.2.5 药品剂型或给药途径不适宜，如医师开具制霉素片阴道给药，制霉素片为口服剂型，外敷有糖衣层，在阴道局部环境中不利于药物作用，宜选适于阴道给药的剂型，如栓剂、泡腾剂。

3.3 Ⅰ类切口手术不合理预防使用抗菌药物 如用三代头孢或阿奇霉素或术后给药。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药;手术时间超过3 h或失血量大于1 500 ml，术中可给予第二剂;总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。

处方点评工作是了解临床用药情况、促进临床安全、合理用药的重要手段;同时，加强处方审核，对不合理处方进行总结分析，也是促进药师掌握合理用药知识、提高药师专业素养的有效手段。本次处方点评结果显示，我院门(急)诊处方书写及用药情况基本合理，但仍存在一定问题，需进一步改善和提高。

1 贾公孚，谢惠民主编.药物联用禁忌手册.北京:中国协和医科大学出版社，2000.