推行收支两条线管理模式全面提升乡镇卫生院财务管理水平

辛孝然

乡镇卫生院作为基层卫生机构，普遍存在财务管理不规范、运行质量不高等问题，制约了乡镇卫生事业的发展，有的甚至因此步入关门走人的困境。虽然新一轮农村卫生服务体系建设规划的启动和新型农村合作医疗制度的全覆盖，为基层卫生院发展注入了新的生机和活力，但卫生院运行机制、管理模式、财务状况却未因此发生根本性转变。鉴于新的医药卫生体制改革工作的启动，医改方案对乡镇卫生院的财务运行管理提出新的要求，探索推行乡镇卫生院收支两条线管理，对于提高乡镇卫生院财务状况具有较强的针对性和实用性。

一、科学设定收支两条线运行模式

在整个农村卫生服务体系中，乡镇卫生院处于枢纽地位，事关整个体系的运行。收支两条线是对乡镇卫生院经济命脉的调整与整合。收支两条线实质是一种财务运行和监管模式，具有收支相离、县（区）集中收、乡镇单独支等特点。

设定科学、可行的运行模式至关重要。首先设立会计核算中心（中心岗位设置：主任、主管会计、出纳）。中心设立两个账户，即收入账户和支出账户。其中，收入账户用于核算各卫生院每天上缴的全部收入，只收不支。支出账户专门用于对各卫生院支出的拨付，只支不收。与此同时，在每所乡镇卫生院配备一名报账人员（可兼职）负责收入的上缴、备用金的管理、票据的收集等事务性工作。在此基础上，根据每个乡镇卫生院业务量分别核定金额不等的备用金，同时按乡镇卫生院业务收入比例提取房屋维修、设备维护、人员培训和人才培养基金等发展基金，建立乡镇卫生院偿债机制等。

二、稳步推进收支两条线模式

（一）成立工作机构，加强组织领导

收支两条线管理作为深化农村卫生改革、加快农村卫生事业发展步伐的一件大事，要切实加强对工作的组织领导，成立以政府分管领导任组长，卫生局长任副组长，财政、审计、物价等部门负责人为成员的工作领导小组，负责日常工作的组织和协调。工作组在深入调查研究，认真分析乡镇卫生院在药品采购、收入分配、财务管理等方面存在的问题的基础上，围绕“收支分离、规范运行、资金监管、绩效考核”这一主线，制定并形成集预算、基金、药品、固定资产、工作流程、考核奖惩等于一体的管理和运行体系。

（二）出台补助政策，提高保障水平

政府在政策上予以倾斜，特别是在财政投入方面要做到力度最大化、渠道多元化、范围具体化。一是全员档案工资全额由财政预算安排；二是所有在职职工养老保险和医疗保险单位缴纳部分全部纳入财政预算；三是乡村医生每人每月给予定额公共卫生工作补贴，同时为60周岁以下村医每人每年缴纳养老保险金；四是政府财政对乡镇卫生院的投入统一拨付给卫生主管部门，由卫生主管部门实行预算管理，统一考核拨付。政府支持才能有效解决了乡镇卫生院工作人员的后顾之忧，使工作的阻力变小。同时也改变了乡镇卫生院依靠业务收入生存发展的现状，更好地承担公共卫生职责。

（三）强化预算监管，确保资金安全

将强化预算监管作为确保资金安全运转的总闸门，从以下三个方面着手，积极做好乡镇卫生院预算监管。一是量入为出定规模。根据上年度各乡镇卫生院的收支状况，剔除不可比因素编制年度收入支出预算。乡镇卫生院按照有关规定和统一标准编制，但不允许编制赤字预算。二是严格审批管源头。实施预算审批制度，各乡镇卫生院编制的年度收入支出预算、预算调整等必须报请卫生主管部门审核批准后方可实施。乡镇卫生院的一切支出来自核算中心的批复，不得有任何账外资金。三是统一收支促规范。卫生主管部门统一开设乡镇卫生院收支两条线管理专户，建立各乡镇卫生院的独立会计账簿。收入全部由报账员每天按时存入核算中心的收入账户，支出全部由核算中心转账支付，人员工资统一由核算中心发放工资卡，日常支出由备用金核销，备用金采取“定额补足”方式管理。这样才能有效避免“坐收、坐支”。凡不符合规定的支出，核算中心一律不予支付，改事后监督为事前控制。

（四）规范考核奖惩，完善分配制度

为防止职工收入差距过大或平均主义“大锅饭”，特别是杜绝走报酬与处方金额挂钩的“回头路”，要坚持效率优先、兼顾公平的原则，在保证工作质量的前提下，规范考核奖惩，完善分配制度。具体做法是：严格实行成本核算，以收定支、量入为出，职工工资除政府补助外，其余按每人所提供服务量绩效考评确定。同时将收入预算实现情况和支出预算执行情况作为乡镇卫生院目标管理的重要内容，纳入院长年度考核，与院长薪金挂钩，严格考核，兑现奖惩。财务管理上要加大监管力度，每季度定期对财务管理情况督查，通报财务运行情况，分析存在的问题，提出整改意见。

（五）搭建信息平台，提高运行透明度

乡镇卫生院配备计算机等硬件设备，安装信息化管理软件，建立财务管理系统、住院收费系统、门诊划价系统、药品管理系统、药品招标计划管理系统、住院医生工作系统、护士工作系统、临床检验系统、院长查询与分析系统等。卫生主管部门通过数据平台可以对乡镇卫生院每天的业务情况、经济收入情况，包括每天的入院人数、在院病人总数、手术量、危重病人数、门诊量、药品收入情况等均能一目了然，各种统计数据、对比数据都能及时、准确提取，才能使收支两条线模式的透明度大大提高。

三、收支两条线模式的成效

收支两条线管理工作开展后，取得了明显成效。一是监督职能明显加强。实行收支两条线管理后，卫生院的所有收支由核算中心审核，杜绝了不合理开支现象发生。依托信息平台，核算中心随时对卫生院的业务开展情况实施动态监控，有效杜绝有收不入、私设“小金库”、新农合病人挂床等问题发生；二是会计核算明显规范。核算中心按照《医院会计制度》要求，统一为每个乡镇卫生院建立起规范的账薄，根据每天业务发生情况按规定进行账务处理，大大提高了乡镇卫生院会计信息的真实性，为提高卫生院运行质量提供了扎实的财务数据；三是运行成本明显降低。乡镇卫生院原来需要12人完成的财务工作，实行收支两条线后，只需7人便可完成，每年节约人员经费20多万元，业务质量和管理水平也因此更加规范和完善，不必要的支出和浪费得到有效控制。乡镇卫生院药品管理实行零差价后做到“四统一”，即“统一招标、统一配送、统一进价、统一售价”。每个乡镇卫生院每年可节约资金10余万元，运行成本明显降低，这部分费用全部让利于民；四是分配机制趋于合理。通过收支两条线管理工作的开展，逐步建立了较为科学的乡镇卫生院分配机制。这不仅改变了过去服务所得收入与医务人员个人收入直接挂钩的分配方式，又打破了个别卫生院存在的平均主义，充分调动了乡镇卫生院干部职工的工作积极性，对于乡镇卫生院改善服务环境、提高服务质量创造了有利条件；五是卫生信息化建设不断加强。会计信息化的实施，带动卫生信息化的发展。在会计信息化的基础上加入电子病历和电子档案，实现卫生管理信息化，使卫生信息共享。