肢体挤压伤严重程度评分系统比较及对预后的评估意义

中国医科大学附属第一医院急诊科（110001） 冯 芳 刘志红 王 钢

挤压伤是指四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压，筋膜间隙内的肌肉因缺血发生变性坏死，同时组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压力升高。挤压伤多发生于地震等自然灾害，另外还有矿山开采、工业、火器性损伤和交通事故中。非常严重的四肢伤，患者可以伤肢残疾，也可以危及生命。所以，为了在疾病的早期更好地评估该疾病的预后，本研究回顾性分析我院收治的挤压伤患者疾病严重程度（给予评分和分级），分析各种评分与患者预后的相关性。为预防挤压伤并发症的发生、及时采取有效的治疗提供理论依据和指导。

1 资料和方法

表1 挤压伤患者的一般临床资料

1.2 肢体损伤严重程度评估及治疗方案选择 肢体挤压伤严重程度评分[1]（MESS）：将骨骼/软组织损伤程度分低、中、高和极高能量赋予1分、2分、3分、4分；肢体缺血情况分灌注正常、轻度、中度和进展期赋予0分、1分、2分、3分；休克程度根据正常血压、暂时性低血压、延长期低血压赋予0分、1分、2分；年龄＜30岁、30～50岁、＞50岁 赋予1分、2分、3分。软组织挤压伤的Gustilo分级[2]：Ⅰ裂伤（＜1cm），伤口清洁，无并发症；Ⅱ裂伤（＞1cm），不伴有广泛软组织损伤、撕裂，并发症＜3%；ⅢA广泛软组织裂伤、撕脱、皮瓣，伴有足够软组织覆盖的挤压伤，或无论伤口大小的高能量创伤，并发症约10%；ⅢB伴有广泛软组织损伤的挤压伤，骨膜剥脱、骨质外露，并发症接近50%；ⅢC以上的挤压伤，伴有主要血管损伤，并发症﹥50%。开放性骨折的分类[3]：Ⅰ低能量力引起的螺旋型或者斜型骨折，＜2cm的皮肤裂伤，伤口相对清洁；Ⅱ中等能量损伤造成粉碎性骨折，移位，皮肤、肌肉裂伤、挫伤，不伴肌肉失活；Ⅲ高能量损伤造成严重骨折、脱位，呈粉碎性、节段性或骨缺损，同时伴有广泛皮肤缺损和肌肉组织失活、坏死；Ⅳ极高能量损伤造成Ⅲ型骨折，如高速枪弹、爆炸伤或伴有血管损伤，需要手术修复。

患者入院后经初步检查，根据MESS评分计算出该患者的评分，并将评分分为A、B、C3组：A组≤3分；B组4～7分；C组≥8分。根据Gustilo分级和Open Fracture分类评价该患者的级别。所收录的患者均采用同一治疗组的对应治疗，观察、追踪患者的预后，统计学分析验证3种分级方法对挤压伤患者的预后是否有预测作用，并比较哪种方法适用于临床评估病情，更准确的预测患者预后。

1.3 统计学分析 计数资料差异性比较采用秩和检验Kruskal－Wallis Test分析。统计分析使用SPSS 16.0软件。P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 MESS评分和Gustilo分级 可用于评价挤压伤患者病情的严重程度及预测挤压伤患者的预后（并发症或截肢），各分组间比较差异具有显著性（P＜0.05），其中 MESS评分优于Gustilo分级，而开放性骨折分类（classification of open fractures）不适用于伴有开放性骨折的四肢挤压伤患者预后的评估（P＞0.05），差异无显著性。见表2。

2.2 评价指标 1）准确性（符合率）＝预测准确的例数/总例数×100%。2）敏感性＝预测（保肢或无并发症）且实际例数/保肢或无并发症实际总数×100%。3）特异性＝预测（截肢或并发症）且实际例数/截肢或并发症实际总数×100%。4）阳性预测值＝预测（保肢或无并发症）且实际例数/预测（保肢或无并发症）的例数。见表3。

表3 MESS评分和Gustilo分级对挤压伤患者预后的预测价值评价

3 讨 论

软组织挤压伤Gustilo分级适用于四肢挤压伤患者预后的评估，可能是该分级注重挤压伤患者的软组织损伤程度，并区分损伤是属于开放性还是闭合性。软组织损伤时局部软组织结构破坏，或细胞变性坏死、微循环障碍，或病原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应，其基本病理过程与一般炎症相同。局部反应的轻重主要与挤压力的大小、挤压持续时间、是否伴发局部皮肤的挫裂伤及局部污染情况等有关[4]。MESS评分同样适用于挤压伤患者预后的评估，并且要优于Gustilo分级。分析可能主要有如下原因：1）注重休克的有无及时间的长短：低血压状态时其肌肉小动脉的灌注压低于正常的生理水平，因而就更容易发生筋膜间室综合征等严重并发症。Odland等[5]指出，创伤性休克及肢体挤压伤将使截肢率上升。2）注重肢体局部缺血状况：大量研究已证实[6]，肌肉缺血2～4小时后出现功能性改变，缺血4～12小时可发生永久性功能丧失。肢体缺血，特别是长时间缺血容易形成缺血－渗出－水肿－血流阻断－缺血的恶性循环，挤压时间越长，缺血时间越长，肌肉坏死程度越重，筋膜间隙综合征和挤压综合征的发生率越高。Aoki等[7]研究结果显示，患者伤后受挤压时间至获救时间越长，发生挤压综合征的概率越高，挤压综合征的程度越严重。一般持续受挤压超过3小时即可发生挤压综合征。Zehntner等[8]则强调，就早期截肢手术的指征选择而言，肢体缺血的持续时间和程度为决定因素，而对于受伤肢体远期功能的恢复来说，其预后尚取决于合并软组织、骨和神经损伤的程度。3）细化年龄分组：根据Templeman等[9]的观点，年龄＞50岁是截肢的相关指征。年龄较大的患者因潜在的血管性疾病以及全身情况较差等问题而需慎重考虑治疗方案。对有高血压、糖尿病、外周血管疾病等病史的患者，其预后要明显差于既往没有基础疾病的患者。

Open Fracture分类不适用于伴有开放性骨折的四肢挤压伤患者预后的判断，可能是因为Open Fracture分类是针对开放性骨折损伤的评分方法，其注重损伤肢体的骨折程度的评估，而没有软组织损伤程度及肢体缺血程度的描述。开放性骨折的病例中Open Fracture分类级别越高其骨折的损伤程度越重，预后越差[3]。但本文收录的伴开放性骨折的四肢挤压伤患者的Open Fracture分类的分级和其预后没有相关性。有的病例虽属Ⅰ型或Ⅱ型，但其预后不佳，反而有些Open Fracture分类Ⅲ型的患者其预后良好。例如1例患者Open Fracture分类Ⅱ型，年龄52岁，开放性骨折伤，曾有2小时的休克，存在较长时间轻度的缺血（＞6小时），既往有糖尿病10年，患者的MESS评分8分，该患者保守治疗期间并发骨筋膜间综合征，预后差。另1例患者Open Fracture分类Ⅲ型，年龄33岁，高能量的损伤、血压正常、局部轻度缺血（＜6小时），患者的MESS评分5分，该患者保守治疗成功，治愈出院。

对于挤压伤患者的保肢与截肢一直是临床医生较为关注的问题。截肢会给患者未来的生活带来诸多不便及巨大的精神创伤。如何在实际工作中正确判断病情，作出正确的决策，更好地预测患者预后，采取最佳的治疗手段一直是医疗工作者为之努力的。自20世纪80年代以来，国外学者在保肢或截肢的量化方面做了许多工作，提出一些量化指标[10－11]。Rush等[12]认 为，MESS 可 作 为 判 断 战 时环境下的外伤截肢预后的指标，当MESS＞7分需采取截肢术。在很多紧急情况下，在出现"保还是不保"的两难抉择时，MESS不失为一种值得借鉴的方法。MESS不仅可对四肢挤压伤伤员肢体能否存活作出判断，而且还能预测肢体存活后的功能。徐晓峰等[13]采用肢体损伤综合征指数（MESI）评分法对93例肢体损伤综合征患者进行回顾性验证，表明预测截肢准确率可高达100.00%，预测保肢准确率为89.15%。在没有一个统一的量化指标来判定损伤肢体是否该截肢之前，采用MESS评分法不失为一个可行的方法，为临床截肢提供一个可供参考的量化指标。Michael等[14]提出，NISSA评分在预测骨骼及软组织损伤患者是否截肢的特异性和敏感性要优于MESS评分。

本研究存在的问题：1）没有消除患者相关混杂因素的干扰：如性别、年龄、是单一的或伴发有其他损伤、伴随疾病等。2）需要增大样本量。3）医师在使用评分时仍存在一定主观性。4）由于纳入患者的病例资料数据均为患者入住我院后的相关数据，因此部分数据可能并不能真实反映挤压伤后患者的实际情况。上述提到的问题有待于今后研究中作进一步探讨。

总之，对于四肢挤压伤患者预后的评估，MESS评分和Gustlilo分级对临床医生可以提供参考，特别在保肢与截肢早期评估方面选用MESS评分可能较好。以往对挤压伤患者病情及预后的估计多数由医师根据临床经验判断，而未利用现有的评分系统进行辅助诊断。MESS评分和Gustlilo分级的优点在于量化了判断病情的指标，更客观地反映病情的实际状况。若医生判断挤压伤患者病情及预后时加用MESS评分和Gustlilo分级，将使其预后的判断更加准确，且具有循证医学的依据。从而减少相应并发症的发生，减少误判。这不仅对治疗及合理利用医疗设备、减少医疗费用等具有重要的意义，也避免了患者及其家属先喜后忧或先忧后喜的精神创伤。

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