如何正确认识心肾综合征

马长生 乔 岩

心脏病和肾脏病疾病均为较为常见疾病，并常常同时存在，显著增加患者死亡风险、治疗的复杂性和费用。心脏病和肾脏病存在共同的病理生理基础，当心脏或肾脏功能衰竭时，可发生交感神经系统激活、肾素-血管紧张素系统(RAS)活化、一氧化氮与RAS失衡及炎症反应，形成恶性循环，从而导致心肾功能的进一步恶化。

长期以来，心肾综合征并没有统一的定义。随着对心肾相互作用认识的深化，定义也不断发生改变。2008年，Ronco提出的心肾综合征定义更为全面，强调心肾双向作用的本质，内容涵盖了急性及慢性器官损害，并被急性透析质量指导组(ADQI)采用为心肾综合征的统一定义。此概念认为，心肾综合征是指“在病理状态下，心脏或肾脏中任何其一发生急性或慢性功能损害，而导致另一器官发生急性或慢性功能损害”。

心肾综合征的分型

Ronco根据心肾综合征的新概念，将其分成以下五型。

急性心肾综合征(1型)：指心功能急性恶化引起的肾脏损伤或功能不全，表现为急性心力衰竭和/或急性冠脉综合征的肾功能进行性恶化，约有27%～40%的急性失代偿心力衰竭住院患者可发生急性肾损伤，院内致死率和致残率高，住院时间延长。

慢性心肾综合征(2型)：指慢性心功能异常引起的肾脏损伤或功能不全，表现为伴发于慢性心脏疾病的慢性肾脏疾病状态。文献报道，约有63%的慢性充血性心力衰竭住院患者可发生此型心肾综合征。

急性肾心综合征(3型)：指肾功能急性进行性恶化导致的急性心脏损伤或心功能不全，表现为继发于急性肾脏损伤的心脏功能异常。其机制并不能有心脏负荷增加所解释，近代由于急性肾衰竭治疗措施的改进，此型已较少见。

慢性肾心综合征(4型)：指慢性肾脏疾病导致的心脏损伤、心脏病和/或心功能不全，表现为继发于慢性肾脏疾病的心脏功能异常，此型患者也很常见。研究显示，慢性肾脏疾病与不良心血管事件密切相关。

继发性心肾综合征(5型)：全身性疾病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变病及败血症等)导致心脏和肾脏功能同时受损。

心肾综合征的治疗

急性心肾综合征(1型)的治疗目前，袢利尿剂和血管扩张剂被广泛推荐用于急性心力衰竭和1型心肾综合征的治疗。但是，大剂量的袢利尿剂可诱发低血容量和电解质紊乱，激活神经体液因素，降低肾小球血流量，使血尿素氮和肌酐升高，肾功能进一步恶化。血管扩张剂也可影响肾功能，部分病例可导致肾损伤进一步加重。应用时注意调整药物剂量，密切监测肾功能，避免肾功能恶化。血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)可有效缓解低钠血症，但并不改善预后。如患者发生利尿剂抵抗，可考虑超滤脱水治疗。持续性低血压的患者应给予心室辅助装置或主动脉内球囊反搏治疗。

慢性心肾综合征(2型)的治疗目前，慢性心力衰竭合并肾功能不全患者的治疗尚缺乏循证医学证据，以纠正慢性心衰为主。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β阻断剂、ARB和醛固酮拮抗剂可明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率。应根据患者的临床表现和个体差异，调整至患者所能耐受的最大剂量。不能耐受ACEI或ARB的患者，可考虑应用肼苯哒嗪或硝酸酯类药物。地高辛和利尿剂虽可改善症状但并不降低远期的死亡率。严重心力衰竭患者(NYHA分级III～IV级，LVEF≤35%)并QRS波群时限延长超过120ms，应考虑行心室再同步化治疗；预计生存期限超过1年的NYHA分级III～IV级患者，可考虑置入埋藏式心脏复律除颤器治疗。

同时，应充分考虑到此型治疗的特殊性，通常此类患者血容量较高，常需要强化利尿治疗；袢利尿剂可增加钠的排泄，更为有效，可作为首选，必要时可与阿米洛利和醛固酮拮抗剂合用；ACEI和ARB可导致肾功能恶化，停药后多可逆转；建议对慢性肾脏疾病和肾动脉狭窄等高危患者应严密监测肾功能，避免过度利尿和应用肾毒性药物；慢性心肾综合征患者常合并贫血，纠正贫血可明显改善患者的症状。

急性肾心综合征(3型)的治疗3型肾心综合征多继发于静脉应用对比剂或心脏外科手术后，肾功能受损导致肾小球滤过虑下降、容量负荷过重、电解质和酸碱失衡、交感神经激活以及激素信号系统活化而导致急性心脏损伤，该型综合征重在预防。现有的循证医学证据显示，使用对比剂前水化治疗和术中应用低渗或等渗非离子型对比剂可有效预防对比剂肾病，但对于N-乙酰半胱氨酸的作用还存在一定的争议。继发于心血管外科术后的急性肾损伤患者发生不良事件风险增加2倍，但目前尚无有效的预防措施。最近研究显示，奈西立肽(nesiritide)可有效改善心血管外科手术患者围术期的肾功能，具有一定的肾保护作用。

慢性肾心综合征(4型)的治疗慢性肾脏疾病患者发生心力衰竭是多因素相互作用的结果。其中，ACEI和β阻断剂具有心脏保护作用的药物在慢性肾脏疾病的患者中应用率较低，仅有少数透析治疗的患者应用此类药物。慢性进展性肾脏疾病的患者应积极预防钠水潴留，纠正贫血，以降低发生心力衰竭的风险。

继发性心肾综合征(5型)治疗该型综合征关键在于治疗原发病(糖尿病、淀粉样变性、脓毒血症、横纹肌溶解和失血性休克)，从而改善心肾功能。

心脏病与肾脏病之间关系密切互为因果，当二者并存时病死率显著增高，预后差。目前，心肾综合征的相关治疗尚缺乏充分的循证医学证据，当以预防为主。临床医生，尤其是心内科和肾内科医生，应强化预防意识，最大限度地改善患者的预后，并应加强心肾综合征的研究，探索心肾综合征的有效治疗措施。