小剂量甲状腺激素治疗老年慢性充血性心力衰竭临床观察

武警上海总队医院心内科 (上海 201103)

张贵生 瞿玲玲 秦士新 俞 华 张婷婷△

近年来,充血性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF)患者神经内分泌激素的异常变化,已引起临床高度重视,CHF患者甲状腺激素的异常及其临床意义已有诸多报道[1],不少学者已将调节神经内分泌失衡的治疗方案用于治疗 CHF,取得了较好的疗效。本研究根据其甲状腺激素的异常变化和其生理功能,在常规治疗慢性老年 CHF患者的基础上,辅用小剂量的甲状腺激素,以探讨对 CHF者心功能改善情况及临床意义,取得了较好疗效,现报道如下。

对象与方法

1 研究对象 2008年 5月至 2010年 11月,在我院门诊诊治及住院的老年慢性 CHF患者 42例,男28例 ,女 14例 ,年龄 60～ 83岁 ,平均 72.3± 11.2岁 ,其中缺血性心脏病 35例,扩张型心肌病 4例,风湿性心脏病 3例;心功能按美国纽约心脏病学会(NYHA)分为Ⅱ～Ⅳ级 ,病程 0.6～ 12.0年,所有病例均排除了急性心肌梗死、活动性心肌炎、风湿热活动期、严重快速的心律失常、心包疾病、甲状腺疾患和恶性肿瘤等。将 42例 CHF患者分为治疗组 (A组)22例,男 13例,女 9例 ,年龄 65～ 79岁,平均 68.3± 10.4岁,对照组(B组 )20例 ,男 12例 ,女 8例 ,年龄 66～ 77岁 ,平均67.3±9.9岁,两组一般情况无显著差异(P＞ 0.05)。

2 方 法 A组 22例,在常规抗心衰治疗的基础上辅用甲状腺片 20mg/d;B组 20例,给予常规抗心衰治疗;两组在治疗前和治疗 2周时:①用放射免疫法测定:血浆三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)、反三碘甲状腺原氨酸(rT3)及促甲状腺激素(TSH)。本院甲状腺激素正常参考值为 T3:1.77～ 2.94nmol/L;T4:60～ 140nmol/L;rT3:0.32～ 0.49nmol/L;TSH:＜10mu/L。药盒由北方技术研究所提供。②用彩色多普勒超声心动图测定:心排血量(CO)、左室射血分数 (LVEF)、左室舒张末容积(LVEDV)、左室收缩末容积(LV ESV)。本文所用甲状腺片为长城药业有限公司生产。

3 统计学处理 所有数据应用 SPSS11.0软件进行处理。数据以±s表示,治疗前后及组间比较采用t检验,以 P＜0.05为差异有统计学意义。率的比较采用确切概率比较。

结 果

1 A、B两组治疗前后血清甲状腺素水平的变化治疗前 A、B两组 T3、T4均低于正常,尤以 T3明显,rT3增高,TSH多正常。经治疗 2周后 A组 T3、T4均有显著升高,rT3明显下降,TSH差异无显著性;与B组治疗后比较,A组在加用小剂量甲状腺激素治疗后,T3、T4均明显升高,rT3显著下降,见表 1。

表1 两组治疗前后甲状腺激素水平变化(±s)

表1 两组治疗前后甲状腺激素水平变化(±s)

注:两组治疗前后比较△P＜0.01;与 B组治疗后比较☆ P＜0.01。

组 别 n T3(nmol/L)T4(nmol/L)rT3(nmol/L)TSH(mu/L)A组 治疗前 27 0.93±0.23 100.89±14.23 0.74±0.32 5.71±2.12治疗后 1.90± 0.43△☆ 113.62± 23.11△☆ 0.54± 0.26△☆ 5.93±2.23 B组 治疗前 20 0.94±0.36 109.65±15.68 0.72±0.29 5.47±3.32治疗后 0.98±0.46△ 116.36±15.21△ 0.69±0..32△ 5.12±2.43

2 A、B两组治疗前后心功能的变化 与治疗前比较,A、B两组 LVEF、CO明显增加,LVEDV、LVESV显著缩小,尤以 A组明显,与 B组治疗后比较LV EF、CO显著升高,LVEDV、LVESV明显缩小,临床心功能改善Ⅰ～Ⅱ级,见表 2。

表2 两组治疗前后心功能的变化(±s)

表2 两组治疗前后心功能的变化(±s)

注:两组治疗前后比较△P＜0.01;与 B组治疗后比较☆ P＜0.01

组 别 n LVEF(%)CO(L/min)LVEDV(ml)LV ESV(ml)心功能(NYHA)A组 治疗前 22 44.6± 0.5 3.76± 0.56 225.56± 60.13 158.22± 51.63 3.4± 0.5治疗后 22 63.2± 0.7△☆ 4.86± 0.63△☆ 175.31± 53.51△☆ 126.54± 56.25△☆ 2.5± 0.4△☆B组 治疗前 20 45.2± 0.6 3.86± 0.58 223.45± 57.63 159.57± 52.14 3.3± 0.5治疗后 20 61.6± 0.6△ 4.37±0.62△ 193.82± 46.23△ 133.36± 51.28△ 2.8± 0.4△

讨 论

近年来,CHF患者甲状腺激素异常变化倍受临床关注[2],主要表现为不同程度的 T3降低,T4降低或正常,rT3明显增高,TSH正常,即正常甲状腺功能状态综合征[3]。本研究 A、B两组 CHF患者治疗前均伴有典型的甲状腺激素异常改变,且随着心功能的恶化而加重,这与其他作者报道的结果一致[4]。目前认为 CHF时甲状腺激素水平发生改变的机制可能是:①CHF时组织缺氧,使 5,-脱碘酶活性降低,致 T3生成减少;②CHF时儿茶酚胺抑制外周组织 T4向 T3转换;③CHF时肾血流量减少,rT3清除率下降;④CHF时机体营养缺乏,致甲状腺激素合成减少。近来还认为:血浆 T3下降可能与原癌基因 C-erbA过度表达,产生 T3高亲和力的核受体数目增多有关[5]。但对这种伴有甲状腺激素异常综合征的 CHF患者,是否进行甲状腺激素补充治疗,已成为临床上研究的热点,有的学者认为:CHF时发生甲状腺激素异常改变,是继发的、暂时性改变,和其他神经体液改变一样,是机体的应激反应,随着CHF的纠正,这种异常改变可自然恢复正常,不需要甲状腺激素治疗,否则会因补充甲状腺激素而引起蛋白质、脂肪分解代谢加强,不利于 CHF的纠正,而近来则有不少学者提出相反意见,认为对于 CHF甲状腺激素低者,在常规抗心衰治疗的基础上,给予小剂量、短疗程的甲状腺激素补充性治疗,可以纠正顽固性心衰,缩短病程[6],其理论根据是:①甲状腺激素能刺激蛋白质的合成,特别是在心肌中,能引起心肌的生理性肥厚,增加收缩力,使心肌输出量增加。②增加心肌收缩力,可能是通过增加 Na-K-ATP酶活性、增强肌浆网Ca-AT P酶和肌球蛋白 ATP酶活性而实现的。③可提高心脏和血管对肾上腺能刺激的反应。④可降低循环血中去甲肾上腺素水平,引起β1受体升调。⑤可减轻外周血管阻力,降低心脏的后负荷。而且临床实验表明[7]:在加用甲状腺激素治疗后临床上没有出现“甲亢”的症状,这和本研究临床观察结果一致,可能是血浆甲状腺激素仍处于正常水平的缘故,血流动力学、超声心动图、左室功能的改变,也可能是纠正了 CHF患者的低甲状腺激素状态,或是体现了甲状腺激素的正常生理功能,认为甲状腺激素是一种非洋地黄的“强心剂”。这和本研究临床观察结果一致,A组在加用甲状腺激素治疗、纠正了低甲状腺激素状态后,其心功能改善明显强于 B组。

由于甲状腺激素浓度在体内过低或过高均可引起心肌损害,故对于 CHF患者应用甲状腺激素治疗,维持药物在血液中的合适浓度非常重要,就剂量和疗程问题多数学者认为:应本着小剂量、短疗程的原则,本研究通过对 CHF患者的低甲状腺激素状态,进行小剂量甲状腺激素补充治疗后,临床症状明显改善,心功能得到纠正,取得了较好疗效,其远期疗效和机制有待进一步研究探讨。

[1]齐 欣,孙跃民,万 征,等.急性冠脉综合征患者血清甲状腺激素变化及意义[J].中国慢性病预防与控制,2010,18(1):52-54.

[2]王 进,宁艳丽,武志芳,等.不同心功能分级慢性心力衰竭患者甲状腺激素改变的临床意义[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(8):968-969.

[3]朱洁明,陈国伟.充血性心力衰竭与正常甲状腺功能疾病综合征[J].国外医学内科学分册,1998,1 25(2):52-54.

[4]吴远先,张成武.甲状腺激素在充血性心力衰竭中的变化及意义 [J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18(4):403-404.

[5]赵 岚.糖尿病并发肺结核患者甲状腺激素测定及临床意义[J].陕西医学杂志,2007,36(9):1222-1224.

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[7]王晓霞,黄 伟.小剂量甲状腺素对老年慢性心力衰竭伴低甲状腺素水平患者心功能的影响 [J].中华老年心脑血管病杂志,2005,7(2)100-102.