老年继发性高血压 46例临床分析

北京大学深圳医院老年病科(深圳 518036)刘 莉 王 汐 赵 雷 陈晓敏

继发性高血压(Secondary hypertension,SH)又称症状性高血压,是由确定的原因引起的,针对病因治疗后可以控制的高血压。由于高血压是最早出现且最常见的临床表现,尤其是老年患者,常被误诊为原发性高血压(Essential hypertension,EH)。近年来,随着诊断技术的不断提高,以及对老年继发性高血压认识的深入,继发性高血压的检出率明显增加,约占高血压患者的 5%～10%[1]。本文对 46例老年继发性高血压患者及 50例原发性高血压患者的临床表现、血压水平、血钾水平、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、空腹血糖(Glu)等进行分析报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择 2008年 1月至 2011年 1月我院诊治的老年继发性高血压患者 46例,除外各种原因引起的肾实质性高血压,其中男性 24例,女性 22例,年龄 60～76岁,平均 68.5± 5.3岁。选择同期住院的原发性高血压患者 50例,其中男性 27例,女性 23例,年龄 60～ 79岁,平均 71.4± 5.7岁。高血压诊断符合 2005年《中国高血压防治指南》的分类标准[2]。

2 方 法 ①血压测定:患者休息 15～ 20min,测坐位肱动脉血压,连续测 2次,取平均值。②生化指标测定:清晨采空腹静脉血测定 K+、BUN、Cr、Glu水平。③器械检查:查 B超判断双肾及双肾上腺病变情况,怀疑肾上腺疾病者,行双肾上腺薄层 CT平扫加增强扫描。同时进行内分泌系统检查:测 24h尿香草基杏仁酸 (VMA)、血促肾上腺皮质激素 (0、4pm、 8am)、皮质醇 (0、4pm、8am)、肾素血管紧张素 (立、卧位 )、醛固酮 (立、卧位 ),计算醛固酮 /肾素比值 (ARR)。

结 果

1 一般资料 46例继发性高血压中,原发性醛固酮增多症 12例,占 26.09%;肾上腺腺瘤 9例,占19.57%;肾上腺增生 17例,占 36.96%;甲状腺功能减退症 3例,占 6.52%;肾动脉狭窄 3例,占 6.52%;嗜铬细胞瘤 1例,占 2.17%;Cushing征 1例,占 2.17%。46例患者均服用 2～ 4种降压药物 3个月至 12年,血压控制不满意。

2 血压水平及生化指标 继发性高血压组收缩压(SBP)、血 K+与原发性高血压组相比差异有统计学意义。舒张压、血糖、尿素氮、血肌酐之间差异无统计学意义,见附表。

附表 两组血压水平及生化指标比较(±s)

附表 两组血压水平及生化指标比较(±s)

注:与对照组比较 * P＜0.05

组 别 n SBP(mmHg)DBP(mmHg)K+(mmol/L)BUN(mmol/L)Cr(umol/L)Glu(mmol/L)SH组 46 195.9± 30.41* 94.4± 11.25 3.25± 0.56* 5.31± 1.34 91.93± 7.84 5.78± 2.35 EH组 50 177.8± 18.26 97.6± 125.64 3.86± 0.23 5.56± 1.62 80.4± 6.75 5.80± 2.77

3 治疗与转归 9例肾上腺腺瘤、4例肾上腺增生、1例嗜铬细胞瘤、1例 Cushing征患者均经手术治疗,并送病检,符合临床诊断。术后 5例患者血压正常,8例患者口服 1种降压药可维持血压平稳。原醛患者在加用螺内酯治疗后,血压、血钾恢复正常。 3例甲减患者经甲减治疗后,1种降压药可控制血压。

讨 论

在老年人中,继发性高血压相对较少,且高血压是最早出现、最常见的临床表现,常被误诊为原发性高血压病。老年继发性高血压有以下特点。

1 症状不典型 原发性醛固酮增多症可通过水钠潴留引起高血压,是肾上腺继发性高血压的常见类型,其主要临床表现为高血压、低血钾和代谢性碱中毒。新近多项研究显示,大部分原醛患者,特别是早期患者并无低钾血症[3]。本组原醛患者血钾轻度偏低或正常,其中 4例血钾早期正常,1～ 3年后出现低血钾,进一步内分泌检查后确诊。嗜铬细胞瘤来源于肾上腺系统嗜铬细胞,可发生于各年龄阶段。老年嗜铬细胞瘤少见心悸、多汗、头痛等典型症状。认为随年龄的增长,儿茶酚胺的反应性低下,以致老年人的嗜铬细胞瘤难以表现为典型的症状[4]。本研究发现,高血压合并肾上腺增生者多见,但难以符合继发性高血压的诊断标准。有报导[5],对肾上腺增生患者进行腹腔镜单侧肾上腺切除术,多数患者的血压得以控制或在降压药物辅助治疗下得以控制。说明肾上腺增生也能导致高血压,尤其是部分不易控制的高血压患者的一个重要因素。本组肾上腺增生患者中,4例进行单侧肾上腺手术切除后血压得到控制。推测这部分患者血压升高与肾上腺增生相关,其机制可能是肾上腺局灶性缺血,导致节段性萎缩,皮质激素分泌减少,周围细胞代偿性增生,形成结节,部分结节分泌激素亢进[5]。

2 老年继发性高血压诊断思路 首先要提高对老年继发性高血压的认识,继发性高血压常存在某些特殊临床表现,如发病年龄较轻,血钾高于正常,血压过高,治疗困难等,要警惕继发性高血压的存在。其次,肾上腺 B超可初步判断肾上腺有无病变,肾上腺 CT或 MRI检查可明确肾上腺是否有腺瘤或增生。并进一步进行 24h尿香草基杏仁酸(VMA)、血 ACTH(0、4pm、8am)、皮质醇 (0、 4pm、 8am)、肾素血管紧张素(立、卧位)、醛固酮 (立、卧位 )测定 ,计算醛固酮 /肾素比值(ARR),ARR超过 50∶1则对原醛诊断具有很高的敏感度,已被作为原醛的筛查指标。

[1]吴克尧.2003年欧洲高血压治疗指南的内容简介[J].国外医学◦心血管疾病分册,2003,30(4):199.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南[J].中国卒中杂志,2006,1(8):575-582.

[3]Rossis E,Regolisti G,Negro A,et al.High prevalence of primary aldosteronism. Using posteaptopril plasma aldosterone to rennin ratio as a screening test among Italian hypertensives[J].Am J Hypertension,2001,15(10):896-902.

[4]小原克彦.老年继发性高血压的特征[J].日本医学介绍,2006,27(5):223-224.

[5]魏宇森,廖玉华.内分泌疾病引起的继发性高血压的诊治思路 [J].新医学,2007,38(1):710-713.