风湿性心脏病多瓣膜病变外科治疗分析

2011-07-03刘于威

中国医药科学 2011年17期

刘于威

河南省开封市第一人民医院心胸外科，河南开封475000

我国心血管疾病中风湿性心脏瓣膜病变占一半左右，其中主动脉瓣及二尖瓣联合瓣膜病变的比例又占风湿性心脏膜病变的50%以上[1]。风湿性心脏病多瓣膜病变主要是由长期性的慢性风湿类心脏病导致，患者的心肌损害严重，多会导致全身免疫力低下或体内重要脏器的继发性功能障碍，给该病的外科治疗增加一定难度，分析研究风湿性心脏病多瓣膜病变的治疗，促进该类心血管疾病的治疗效果，有一定必要性。现将笔者所在医院2003年1月～2010年7月收治的280例风湿性心脏病多瓣膜病变患者的手术治疗进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共280例，其中男120例，女160例；年龄15～69岁，平均（38.6+13.0）岁；病程5～39年；心功能Ⅱ级42例，Ⅲ级198例，Ⅳ级40例；黄疸32例；下肢水肿41例；有脑栓塞病史16例；心电图示左室肥厚伴劳损48例，房颤207例；X线胸片示心胸比例为0.62～0.93。患者中二尖瓣与主动脉联合病变107例，占38.21%；二尖病变伴三尖瓣功能性关闭不全100例，占35.71%；二尖瓣病变伴三尖瓣器质性关闭不全11例，占3.93%；联合病变伴三尖瓣功能性关闭不全53例，占18.93%；联合病变伴三尖瓣器质性关闭不全9例，占3.21%。见表1。

表1 患者瓣膜病变类型统计

1.2 手术方法

手术前均对患者全麻，血液中度稀释，在中度低温体外循环下做替换瓣膜手术。术中根据患者状况采取对应措施对心肌进行保护，仔细检查左房血栓是否存在并小心清除。采用间断缝合法缝合主动脉瓣人工瓣膜，连续缝合法缝合二尖瓣。

2 结果

术中置瓣没有困难，且均在术后自动复跳。术后早期死亡5例，死亡率为1.79%，分别为术后左室后壁破裂1例、大咯血1例、低心排出量综合征2例、呼吸功能失常1例。术后早期发生出血1例，经再次开胸止血后痊愈。术后晚期死亡1例，其术前为终末期，术后并发呼吸功能衰竭。出院274例，出院时超声心动图检查患者无瓣周漏情况，心功能恢复情况良好Ⅰ～Ⅱ级269例，Ⅲ级5例。

3 讨论

3.1 术前准备

风湿性心脏病多瓣膜病变病程往往很长、心功能差、病情复杂，还合并不同程度的体内多种重要器官功能损害，因此，为手术安全性起见，应充分重视术前的准备，做好相关处理[2]，应用利尿、强心、扩血管的药物；纠正心力衰竭、营养心肌；改善患者机体状况、纠正体内水电解质失衡；改善凝血机制；调整心肺功能；对于年纪较大的患者，术前应进行冠状动脉造影检查，以确认有无冠心病合并发生。对于有肺动脉高压的患者，术前应定时常规吸氧，静脉注射或口服肺动脉扩张药物，并与术前3～5 d吸入或注入抗生素，以改善肺部状况、降低肺动脉压，将术后肺部并发症降发生率至最低。总之，术前要进行充分准备工作，使患者的心肺功能及全身状况获得改善，为手术实施做好充分准备。

3.2 术中注意事项

一般情况下多瓣膜病变病情复杂，手术中主动脉阻断和体外循环时间长。所以，为避免术后低心排血量的发生，必须在术中加强对心肌的保护，在术中用药、手术方式的选择等方面保证心肌停博期间血液供应的充分性，减少或避免心肌缺氧或缺血性损害。在术中体外循环结束后，还可采取常规的改良超滤，以尽快减轻患者心肌水肿和全身水肿，达到改善心肌功能、降低肺血管阻力的目的。另外，术中还要充分注意气栓等并发症的发生。

3.3 术后加强观察

由于风湿性心脏病多瓣膜病变的病情一般都比较重，患者肺动脉高压的并发症多，手术治疗时间长、操作复杂、术后易发生呼吸功能衰竭和低心排血量综合征[3]，所以术后应加强严密监测，通过床边定时超声检测，及时准确地观察各心腔心肌收缩幅度、大小、成型或置换膜瓣；有无心包及胸腔积液；肝静脉及下腔静脉、肝脏的大小等情况，对心肌收缩力及血容量进行初步判断，对可能发生的严重并发症在第一时间作出判断[4-6]；而经食管超声心功能监测，在外周血管阻力或低心排变化时能够第一时间发现，并及时将治疗方案作出调整、指导用药。