中医辨证治疗重症脑梗死临床观察

王珍珍,赵文莉

脑梗死是常见病、多发病,重症脑梗死变化迅速,致残率高,病死率高。研究高效治疗重症脑梗死方法具有极其重要的意义。本研究采用抗血小板聚集、脑保护剂及脱水等常规西医治疗加用中医辨证,应用中药汤剂对34例重症脑梗死患者进行救治,获得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2009年8月—2011年1月我院脑病科住院患者,共计68例。所有病例均伴有意识障碍,并经过临床和CT或MRI证实,符合1995年全国脑血管病诊断标准。入选病例,神经功能缺损程度评分30分～40分,排除合并有明确精神疾病、严重脏器病变进展或终末期、血管炎与自身免疫疾病、颅内动脉瘤或动静脉畸形等合并症患者。

1.2 诊断标准 全部病例为发病2周内的重型脑卒中患者,神经功能缺损程度评分30分～40分,符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1]。并经头颅CT或MRI证实。符合国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断及疗效评定标准》[2]。

1.3 排除标准 脑卒中恢复期(2周以后)和后遗症期;脑干、小脑卒中;发病前有支气管炎,肺部感染等疾病,消化性溃疡等肠道出血性疾病。

1.4 临床资料 按入院前后顺序随机分为两组,治疗组34例,男18例,女16例;年龄52岁～85岁,平均68.5岁;病程6h～72h,平均30h;肢体肌力0～Ⅰ级;意识障碍程度:重度8例,中度20例,轻度6例;平均神经功能缺损程度评分35分;合并症:高血压病 19例,糖尿病8例,高脂血症 22例,心房纤颤 10例。对照组 34例,男16例,女18例;年龄50岁～82岁,平均66岁;病程6h～72h,平均30h;肢体肌力0～Ⅰ级;意识障碍程度:重度6例,中度22例,轻度6例;平均神经功能缺损程度评分34分;合并症:高血压病 15例,糖尿病8例,高脂血症20例,心房纤颤6例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.5 治疗方法 两组均给予西医常规治疗,保持呼吸道通畅、吸氧、脱水降颅压、观测血压、预防感染,预防应激性溃疡,维持水、电解质、酸碱平衡,营养支持,口服氯吡格雷75mg/d,根据病情给予20%甘露醇脱水降颅压,静脉输注依达拉奉每次30 mg,2次/日;注射用灯盏花素 50mL/d。治疗组在常规治疗基础上加用中医辨证分型,确定临床用药。

肝阳暴亢型,方选天麻钩藤饮加减,方药组成:天麻15g,钩藤15g,石决明15g,杜仲15g,牛膝12g,黄芩12g,桑寄生12 g,夜交藤12g,茯神12g,络石藤10g,白芍 15g。

气虚血瘀型,方选补阳还五汤加减,方药组成:黄芪40g,赤芍15g,川芎15g,当归尾15g,地龙15g,桃仁15g,红花15g,牛膝15g。

痰热腑实型,方选增液承气汤加减,方药组成:玄参15g,麦冬 15g,生地18g,大黄 12g,芒硝 10g,枳壳 12g,厚朴12g,竹茹12g。

阴虚风动型,方选镇肝熄风汤,方药组成:白芍15g,天门冬15g,麦冬15g,玄参15g,龟板15g,赭石10g,龙骨15g,牡蛎15g,牛膝 15g,川楝子 10g。

风火闭窍型,选安宫牛黄丸。

应用方法:加水500mL浸泡30min,再煎煮20min,过滤去渣,取300mL～400mL,口服或鼻饲,1次/日,2周为 1个疗程,治疗期间严密观察生命体征及各种并发症情况。

1.6 疗效评定标准 参照1995年全国第四届脑血管病学术会议《各类脑血管病诊断要点》[3]。基本痊愈:神经功能缺损评分减少91%～100%;显著进步:神经功能缺损评分减少46%～90%;进步:神经功能缺损评分减少 18%～45%;无变化:神经功能缺损评分减少不足17%;恶化:神经功能缺损评分增加。

1.7 统计学处理 应用χ2检验分析。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较例(%)

2.2 两组神经功能缺损程度评分比较(见表2)

表2 两组神经功能缺损程度评分比较( ±s) 分

表2 两组神经功能缺损程度评分比较( ±s) 分

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 34 32.6±2.4 19.4±1.11)2)对照组 34 31.8±2.2 24.2±2.21)与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

2.3 两组病死率比较 治疗组死亡1例(2.94%),对照组死亡3例(8.82%)。

3 讨 论

重症脑梗死患者因严重的神经系统损害,以及心、肺、肾、消化系统等重要脏器的并发症而危及生命。西医在急性期抢救过程中往往会遇到治疗矛盾和药物毒副反应情况,此时利用祖国医学的优势,对机体进行整体辨证施治,与西医互相补充,可相得益彰。

中医辨证以中经络为主,中脏腑较为多见,由于中风来势迅猛,病势暴急,具有血瘀脑络、痰热阻滞、阴虚风动、升降逆乱、腑气不通等病机特点,影响气血运行布达,对意识障碍和肢体偏瘫的恢复不利。急性期虽有本虚,然侧重标实,而重症急症脑梗死患者,多以风、火、痰、瘀为症,在中风病机变化中占有重要地位。风为始发因素,风、痰、瘀胶结难分,互为因果,风能助痰,痰能化风,痰能生瘀,瘀能生痰生风,所以熄风、化痰、活血均是治疗中风病密不可分的环节。故治疗上当务之急在于使用通络活血、涤痰开窍、熄风止痉、化痰通腑、急下存阴等法,促进新陈代谢,排除毒物,降低颅内压及高血压,减轻脑水肿,使络通瘀化,气机调畅,对减低病死率和致残率具有重要意义[4]。对脑梗死急性期予中西医结合辨证施治,对常见分型以规范性治疗。肝阳暴亢型予天麻钩藤饮加减,平肝熄风,清热活血,天麻钩藤饮可改善微循环障碍和脑组织供血供氧,缓解脑血管痉挛,降低毛细血管通透性,有利于脑神经功能的恢复[5]。同时,还可以抑制缺血区脂质过氧化反应,增加超氧化物歧化酶的活性,清除自由基,防治梗死或灌注所造成的继发损害和脑水肿。气虚血瘀型予补阳还五汤加减,益气、活血、通络,对脑梗死气虚血瘀证患者具有抑制其血小板聚集等功能[6]。痰热腑实型予增液承气汤加减,滋阴增液,泄热通便,患者中焦蕴蓄痰热,腑气不通,浊邪上扰心神,进而发生意识障碍,致病情加重。增液承气汤加减灌肠治疗,对降低血压,消除头痛,呃逆,通便,增进饮食,改善胃肠症状等方面取得了显著效果[7]。风火闭窍型予安宫牛黄丸,清热开窍,豁痰解毒,方中黄连、黄芩、山栀共奏清热泻火解毒之功,助牛黄清心包之火,目前多用注射液醒脑静替代,主要成分为牛黄、郁金等,便于临床应用。

在西医理论指导下,根据急则治其标的原则,分辨证型,加减治疗急性重症脑梗死取得满意疗效,总有效率高于对照组,中西医结合治疗重症脑梗死有较好的疗效。

[1] 中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[2] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):279.

[3] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床功能缺损程度评分标准及疗效评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[4] 王永炎,李秀琴,邓振明,等.化痰通腑治疗中风病158例疗效观察[J].中国医药学报,1986,1(2):22-24.

[5] 沈敬鸿.天麻钩藤饮加减治疗急性脑梗死60例[J].广西中医药,1999,6(5):26.

[6] 杜生华,夏玫.补阳还五汤研究及其应用[J].甘肃中医,2000(4):63-64.

[7] 孙玉峰,孙素红.增液承气汤灌肠在急性中风病中的应用[J].中国实用医药,2007,12(4):97.