不同中医证型中风病人早期肢体康复治疗效果的临床评估1)

齐锡友,董致郅,谢春荣,孙三峰

中风病是严重威胁人类生命的疾病之一,有较高的发病率,致死率和致残率。早期肢体康复在降低中风病病人的致残率和残损程度,提高日常生活能力,改善生存质量等方面有重要作用。目前早期康复多针对改善形体功能障碍,缺乏与中医证型相结合的临床研究。因此通过对3年来我院神经内科210例中风病病人早期康复治疗效果的临床观察,了解早期肢体康复对不同证型中风病病人运动功能和日常生活能力的影响,以进一步明确康复效果与中医证型的关系。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 均符合国家中医药管理局中医脑病急症科研协作组制定的《中风病中医诊断疗效标准》[1]及第四届全国脑血管病协会制定的脑梗死诊断标准[2]。

1.2 入选标准 发病72h内,经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊的初次中风病病人;均为颈内动脉系统脑梗死;存在肢体功能障碍但24h～48h内不再进展的病人;Glasgow昏迷量表评分大于8分;美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分7分～22分;未接受手术与溶栓治疗。

1.3 排除标准 剔除非脑血管病原因造成的肢体功能障碍病人及痴呆或严重心、肺、肾功能不全,生命垂危的病人。

1.4 临床资料 本研究所选择对象为2007年1月—2010年10月我院神经内科住院病人。共纳入符合要求病例210例,男135例,女75例;年龄37岁～80岁(62.0岁±9.6岁);其中出血性中风25例,缺血性中风185例。入院时根据《中风病中医诊断疗效标准》对纳入对象进行辨证分型分组,风痰瘀阻型96例,风火上扰型 32例,风痰火亢型35例,气虚血瘀型47例,剔除了样本数较少的痰热腑实、痰湿蒙神、阴虚风动3型。各组在性别、年龄、既往史和伴发病评分等方面相比较无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法 各组药物治疗相同。缺血性中风病人予疏血通注射液(牡丹江友搏药业有限公司生产,国药准字Z20010100)6mL加入生理盐水500mL中静脉输注,每日1次,口服肠溶阿司匹林片 300mg,每晚1次,14d为1个疗程;出血性中风病人予醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业股份有限公司,国药准字Z32020563)30mL加入生理盐水500mL中静脉输注,每日1次,14d为1个疗程。两组病人均辨证应用中药汤剂,有颅压高者静脉输注甘露醇,有并发症者对症治疗。在生命体征稳定、肢体偏瘫不再进展24h～48h开始康复治疗。

1.5.2 运动康复流程 首先是改变体位,并保持良肢位,即肢体摆放于抗痉挛体位;被动关节运动→辅助主动运动→主动运动;进行床上翻身和移动训练;床上桥式运动,训练躯干和大腿肌肉;卧位和立位训练;静态和动态坐位训练;坐位和立位转换训练;立位训练;步态训练;作业疗法[3]。以上康复训练每日进行一次,每次50min～60min,14d为1个疗程。出院后随访。

1.5.3 疗效评价

1.5.3.1 评价方法 两组病人均固定由1名神经内科主治医师,1名康复师在治疗前及治疗7d、14d、30d、60d进行评分,从功能及能力两方面对治疗效果进行综合评估。以改良式Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)评价运动功能水平,Fugl-Meyer评分共 50项,每项 0～2分,其中上肢66分,下肢34分,总分100分,＜50分为有严重运动障碍;Barthel指数评价日常生活能力,共10项,每项0～15分不等,总分100分,＜60分为不能自理。

1.5.3.2 评价标准 基本痊愈:FMA评分＞96分;显著有效:FMA评分提高2个级别或以上;有效:FMA评分提高一个级别;无效:FMA评分无提高或减少。

2 结 果

2.1 各组FMA评分的比较(见表1)

表1 各组治疗前后FMA评分比较(±s)分

表1 各组治疗前后FMA评分比较(±s)分

组别 治疗前 治疗后第7天 第14天 第30天 第60天风痰火亢组 47.92±16.08 53.84±7.99 55.28±6.75 65.46±6.13 69.92±5.52风火上扰组 47.36±7.87 55.72±7.08 59.36±7.88 62.33±4.17 66.18±2.39气虚血瘀组 46.78±8.56 49.28±6.321) 51.85±5.241) 55.57±3.971) 59.85±2.941)风痰瘀阻组 45.55±6.52 58.78±5.972) 63.75±7.332) 65.04±4.902) 74.09±8.942)与同组治疗前比较,1)P＜0.01;与风痰火亢组及风火上扰组治疗后比较,2)P＜0.05

2.2 各组治疗前后Barthel指数的比较(见表2)

表2 各组治疗前后Barthel指数的比较( ±s)

表2 各组治疗前后Barthel指数的比较( ±s)

时段 风痰火亢 风火上扰 气虚血瘀 风痰瘀阻治疗前 39.1±14.5 38.6±21.3 25.1±13.4 40.5±19.8治疗后 78.3±19.2 64.2±24.1 58.3±18.31)68.3±21.32)与治疗前比较,1)P＜0.01;与风痰火亢及风火上扰组比较,2)P＜0.05

2.3 各组疗效比较(见表3)

表3 各组疗效的比较

3 讨 论

脑卒中后中枢神经系统损伤会造成不同程度的肢体功能障碍,影响病人日常生活能力[4]。早期康复的实质就是在全面功能评估的基础上,依据中枢神经系统损伤及恢复的病理生理特点,采用不同训练方法达到调动机体内部的潜能,促进神经功能的恢复和重组,使各种功能最大限度地恢复。本研究中各组病人的肢体运动功能和日常生活能力均有明显提高,说明卒中后中枢神经系统结构和功能上存在代偿和功能自然恢复的可能性[5]。

证候是中医理论的基础,中医治法的应用均以证候为依据,因此中风病中西医结合康复治疗过程中也应重视证候的辨识。中风病急性期证候以风、火、痰、瘀等标实症状为主,恢复期及后遗症期多表现为虚实夹杂或本虚之证,以气虚血瘀为多见,临床所见证候往往是这些基本证候的组合。本研究发现,早期康复的介入使各组FMA评分及Barthe指数均有提高,尤以风证为主导的证候最为显著,与气虚血瘀组相比差异有统计学意义(P＜0.05),原因可能与证候自身特点有关。风证是中风病急性期最为常见的证候,其为阳邪,来势迅猛,善行而数变,在急性期下降速度也最快。早期康复可促进气血流通,气血流通即是补,血行则风自灭,同时再配合应用大队熄风中药,故风邪渐熄。现已证实气虚证的发生概率和均值与中风病的严重程度相关,中风病的神经功能缺损程度越重,气虚证发生概率越高,气虚证的持续存在,提示中风病康复效果的预后不良[6]。在本研究中气虚血瘀组的康复效果不如其他组明显,与以往研究结果相符合。其机制可能与气虚证与痰湿证及血瘀证呈正相关有关系。因二者均为实邪,病程通常较长,痰湿胶着黏滞,缠绵难愈,又日久病深,瘀血内停,很难在短期内治愈,常需很长治疗时间才能取得效果,故气虚血瘀组FMA评分及Barthel指数改善均不如其他组。火热证候代表了中风病邪实的一面,在急性期占较大比例,是中风病发病的关键环节之一[7]。以往研究认为中风病病人有火热证候表现的其康复效果较差[8]。本研究中风痰火亢组及风火上扰组康复效果与风痰瘀阻组相比差异具有统计学意义,考虑可能与火热能生风动血、炼液为痰、耗气伤阴等多种病机有关。尤其在急性期风火相煽,气血逆乱,变症丛生,病情常较重,所以康复效果差。

本研究通过对不同证型中风病病人早期康复治疗效果的临床评估,证明证型不同康复治疗效果也不同。因此康复过程中应建立因人而异、因证而异的个体化的辨证康复方案,使康复治疗更有针对性,做到既认识功能障碍水平的同时又辨识证候类型,使中西医结合康复评定诊疗体系更加完善,从而取得更好的治疗效果。

[1] 国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1994,17(3):64-66.

[2] 中华医学会,中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[3] 王茂斌.脑卒中的康复医疗[M].北京:中国科学技术出版社,2006:151-152.

[4] M urie-Fernández M,Irimia P,Martí nez-Vila E,et al.Neuro-rehabilitation after stroke[J].Neurologia,2010,25(3):189-196.

[5] Hsieh CL,Sheu CF,Hsueh IP,et al.Trunk control as an early predictor of comprehensive activities of daily living function in stroke patients[J].Stroke,2002,33(11):2626-2630.

[6] 张俊平,解庆凡.气虚病机对中风病康复过程的影响[J].中国中医急症,2006,15(5):506-507.

[7] 李宗信,黄小波,王宁群,等.火热证与非火热证脑梗死患者SF-36生存质量比较研究[J].中国中医药信息杂志,2009,16(2):21-23.

[8] 林建雄,冯晔,高颖,等.中风病急性期火热证与西医诊断指标相关性研究[J].北京中医药大学学报,2004,27(5):77-99.