柴胡疏肝散加减联合文拉法辛治疗卒中后抑郁的临床观察

邹立华，李 惠，曾振强，陈小丹，邓忠慧

脑卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中后2年～3年内常见的并发症，是以情绪低落、兴趣减退为主要临床表现的一组症候群，占卒中患者的33.3%，其预后直接严重影响到患者及其家属的生活质量，阻碍神经功能的恢复，增加患者的病死率［1］。因此临床中如何有效地治疗PSD已越来越多地受到关注和重视。笔者应用柴胡疏肝散加减联合文拉法辛治疗脑卒中后抑郁，收到良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我科2009年1月—2011年7月的脑卒中后抑郁患者，所有病例符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《脑出血脑梗死诊断标准》，并经头颅CT或MRI证实，符合《中国精神疾病分类方案与诊断的标准》“脑器质性精神抑郁状态的抑郁标准”，汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）17项评分≥18分。排除既往有抑郁症或卒中史，无意识障碍、失语、痴呆，排除功能性精神障碍，应用精神活性药物和成瘾物质所致抑郁者。将患者随机分为治疗组和对照组，各30例。治疗组男19例，女11例；年龄66.9岁±6.3岁；病程25个月±6.5个月；HAMD评分27.39分±3.80分。对照组男18例，女12例；年龄67.1岁±6.1岁；病程26个月±6.7个月；HAMD评分27.50分±3.75分。两组患者性别、年龄、病程、HAMD评分等无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 在脑卒中常规治疗基础上，对照组口服文拉法辛（怡诺思缓释胶囊，江苏惠氏制药有限公司，国药准字J20060016，75mg，1次/日）及谷维素（20mg，3次/日）。治疗组口服文拉法辛及加服柴胡疏肝散加减，方药组成：陈皮12g，柴胡9g，川芎6g，枳壳6g，白芍12g，香附6g，丹参30g，炙甘草3g。气短乏力明显者加党参12g、黄芪30g；呕吐痰多者加用竹茹12g、法半夏9g；血瘀明显者加桃仁9g、红花6g；心悸失眠者加夜交藤15g、酸枣仁15g。疗程均为4周。治疗前后检查血尿常规、肝肾功能及心电图。

1.3 疗效分析 入组前和治疗后2周、4周分别采用HAMD评定抑郁症状，改良爱丁堡斯堪的纳维亚卒中量表（Scandinavian Stroke Scale，SSS）评分，评价神经功能缺损程度。疗效评定以评分的减分率为标准。痊愈：减分率≥75%；显效：减分率≥50%；有效：减分率≥25%；无效：减分率＜25%。

1.4 统计学处理 应用SPSS10.0软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用重复测量方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 两组HAMD评分比较 治疗后治疗组HAMD评分与对照组相比有明显下降（P＜0.01），且不同治疗时间的HAMD评分差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表1。

表1 两组患者治疗前后HAMD评分比较（±s） 分

表1 两组患者治疗前后HAMD评分比较（±s） 分

30 27.39±3.80 18.31±2.51 6.49±2.01对照组 30 27.50±3.75 20.10±2.58 12.61±2.91组别 n 治疗前 治疗后2周 4周治疗组注：F处理＝47.68，P＜0.01；F时间＝98.74，P＜0.01。

2.2 两组SSS评分比较 治疗后SSS评分与治疗前对比明显下降（P＜0.01），治疗组与对照组相比，SSS评分差异有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

表2 两组患者治疗前后SSS评分比较（±s） 分

表2 两组患者治疗前后SSS评分比较（±s） 分

组别 n 治疗前 治疗后2周 4周治疗组30 29.18±3.71 20.92±4.36 14.91±3.94对照组 30 28.57±3.94 23.89±3.84 18.52±4.01注：F处理＝51.68，P＜0.01；F时间＝87.74，P＜0.01。

2.3 两组患者抗抑郁临床疗效 治疗组和对照组抗抑郁总有效率为93.33%%和73.33%（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者抗抑郁临床疗效

2.4 两组不良反应 治疗组恶心呕吐2例，头痛1例；对照组眩晕2例，心悸1例，食欲减退1例，症状均较轻微，数日后自行缓解，治疗组的药物不良反应少于对照组。治疗前后血尿常规、肝功能、肾功能及心电图均无明显变化。

3 讨 论

脑卒中后抑郁是指由于卒中导致的以抑郁为特征或者伴有重症抑郁样表现的心境障碍［2］，在其发病的生化机制上，目前的研究多集中在5－羟色胺（5－HT）能神经传递通路的改变上，即脑内单胺类神经递质的代谢紊乱所致。脑内去甲肾上腺素（NE）和5－羟色胺分泌明显下降是脑卒中后抑郁的重要发病机制之一［3］。

文拉法辛具有独特的化学结构和神经药理作用，是一种苯乙胺类化合物，为新型选择性去甲肾上腺素和5－羟色胺双重再摄取抑制剂，用于治疗各种类型的抑郁症。文拉法辛治疗抑郁症的临床研究报道认为，其有良好的疗效和安全性［4，5］，而且起效快［6］。它不同于三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂，它通过阻断5－羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，使神经细胞突触间隙中可供生物利用的这两种单胺递质浓度增高，从而增强单胺能神经传导而发挥抗抑郁作用。

PSD属中医学郁征的范畴，系因情志不舒，气机郁结而致。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，主疏泄，是一身气机的枢纽，精神、情绪、心理行为与肝疏泄功能密切相关。肝的疏泄功能，直接影响患者的精神、情绪、心理行为等改变。受中风刺激后情志不舒，肝失调达，气失疏泄则会出现情绪低落、烦闷、敏感多疑等情志抑郁诸症。《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。柴胡疏肝散是典型的疏肝解郁方剂，方中柴胡入肝胆，功擅透邪升阳以舒肝郁，枳壳行气破结，与柴胡相合升降调气，香附为行气开郁之要品，既能疏肝解郁，畅达气机，又能调节冲任，川芎为血中之气药，性走不守，行气活血；陈皮理气行滞和胃，丹参、白芍养血活血柔肝安神，甘草行气健脾，诸药合参，共奏疏肝解郁，畅达气机之功。现代药理研究表明［7－9］，柴胡疏肝散能通过调节抑郁模型大鼠下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的激素水平，增加脑神经递质NE、多巴胺（DA）、5－HT含量，改善抑郁行为；可能通过促进海马组织E R K I/2mR N A的表达，改善抑郁大鼠模型的行为学异常，发挥抗抑郁作用。柴胡提取的柴胡粗皂苷、柴胡皂苷元A等均有明显镇静作用，小鼠口服柴胡粗皂苷200mg/kg～800mg/kg即可出现镇静作用［10］。香附挥发油有不同程度催眠及麻醉作用，能显著增强活血化瘀作用［11］。枳壳挥发油中主要成分α－柠檬烯具有镇静，抑制中枢，收缩离体的大肠、子宫、末梢血管，降低肝血清胆固醇量等多项药理作用［12］。白芍总苷通过调整下丘脑－垂体－肾上腺轴功能，及增加大鼠脑组织中脑源性神经营养因子和神经生长因子表达，降低单胺氧化酶的活性，并减少其在脑中的浓度，从而缓解抑郁症状［13］。川芎水煎剂灌胃，能抑制大鼠的自发活动；还能延长戊巴比妥钠引起的小鼠睡眠时间，显著增加缺血大鼠血浆中NO含量，降低MMS总量和组织中丙二醛（MDA）的含量，降低血比黏度，对大鼠缺血性再灌注损伤具有保护作用［14］。合用可缓解心烦不安抑郁情绪，躯体不适，同时可以改善脑卒中患者的微循环和血液流性。

本研究中，治疗组治疗后HAMD评分和SSS评分均明显低于对照组（P＜0.01），且各组治疗后评分均低于治疗前。治疗组与对照组的治疗总有效率分别为93.33%和73.33%（P＜0.05）。柴胡疏肝散加减联合文拉法辛治疗PSD疗效优于文拉法辛联合谷维素。文拉法辛作为西药，起效快，而柴胡疏肝散作为中药，临床不良反应少。是不同治疗时间的HAMD评分和SSS评分差异有统计学意义，说明治疗的疗程也非常重要，但治疗4周后，继续延长疗程是否增加疗效，尚需进一步研究证明。

在常规应用抗抑郁药文拉法辛的基础上合用柴胡疏肝散加减对脑卒中患者神经功能的改善、抑郁状态的缓解，包括患者所遭受的情感痛苦和各种躯体性不适等方面疗效较好，可明显加快患者的总体康复水平，安全性高，依从性好，能提高PSD患者生存质量，显示出中西结合治疗PSD的优势，具有很好的临床应用价值。

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