铋剂阶梯疗法预防消化性溃疡复发57例

庞春霞

消化性溃疡在我国高发，其发病是由诸多因素共同参与的复杂病理生理过程，目前治疗方法很多，治愈率亦较高，但复发率亦较高，如何有效降低复发率一直是治疗的难点。质子泵抑制剂可有效降低消化性溃疡的复发率，被广泛用于消化性溃疡，然而长期使用可引起胃酸长期缺乏，从而导致消化、吸收不良，产生如贫血、低蛋白血症、血中胃泌素增多、营养不良等疾病。笔者针对上述情况，采用兰索拉唑、替硝唑、呋喃唑酮加胶体果胶铋阶梯性治疗，取得了良好效果，可在治愈溃疡的同时有效降低溃疡复发率，减少质子泵抑制剂长期使用的副作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择本院2001年1月至2009年12月的胃及十二指肠溃疡患者120例，均经胃镜检查确诊，符合消化性溃疡的内镜诊断标准[1]，同时均伴有幽门螺杆菌感染，排除应激性溃疡、胃恶性肿瘤合并溃疡及出血患者。随机分为两个组，阶梯性治疗组(研究组)60例，常规治疗组(对照组)60例。两组患者在性别、年龄、职业、症状、病程、溃疡面积方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

研究组治疗分为4个阶段:第1周，兰索拉唑片30 mg，2次/d;替硝唑片0.5 g，2次/d;呋喃唑酮片0.2 g，2次/d;胶体果胶铋胶囊150 mg，3次/d(餐前)。第2周，胶体果胶铋胶囊100 mg，3次/d(餐前)第3～8周，胶体果胶铋胶囊50 mg，3次/d。后续治疗，根据胃不适症状，随机口服胶体果胶铋胶囊50～100 mg，3次/d。对照组:第 1 周，兰索拉唑片30 mg，2 次 /d;替硝唑片 0.5 g，2 次 /d;呋喃唑酮片 0.2 g，2 次 /d;第 2～8 周，兰索拉唑 30 mg，2 次 /d。后续治疗，根据胃不适症状，随机口服兰索拉唑片30 mg，2次/d。兰索拉唑、替硝唑、呋喃唑酮加胶体果胶铋胶囊均由广州白云山光华制药股份有限公司生产;批号为国药准字H20023399，规格为50 mg(以铋计算)。

1.3 疗效评价

治疗8周后复查两组患者的胃镜和幽门螺杆菌，达到治愈者1年后再次复查，未痊愈者1年后不计入统计。疗效判定标准:胃镜复查溃疡愈合达到内镜分类中的红色瘢痕(S1)或白色瘢痕(S2)为愈合[1];胃镜活检组织幽门螺杆菌美兰染色与快速尿素酶检测均阳性或均阴性判断为幽门螺杆菌阳性或阴性。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件，组间比较采用 χ2检验，检验水准α =0.05。

2 结果

两组治疗8周后疗效比较见表1。治疗1年后，研究组与对照组各失访3例与5例，其余患者根据内镜分类中的愈合标准进行胃镜活检组织幽门螺杆菌美兰染色与快速尿素酶检测。结果见表2。

表1 两组患者治疗8周后疗效比较[例(%)]

表2 两组患者治疗1年后的疗效比较[例(%)]

3 讨论

对消化性溃疡复发机制目前还没有确切的认识，但认为复发与以下因素有关[2]:幽门螺杆菌感染、淋巴细胞参与免疫、白细胞介素、氧自由基、溃疡愈合质量、胃肠激素分泌紊乱、胃蛋白酶原、一氧化氮、个人饮食习惯等。其中幽门螺杆菌感染虽然不是溃疡复发的唯一因素，但已被公认为是主要的致病因素和必要的危险因素。很多治疗经验表明，根除幽门螺杆菌不仅能使溃疡加快愈合，而且能有效降低复发率。然而，消化性溃疡的治疗大体上分为两个方面:一方面减少攻击因素，另一方面增强防御机能。攻击因素主要是幽门螺杆菌和胃酸过多，因此，制酸、根除幽门螺杆菌是减少攻击因素的主要治疗手段;增强防御机能，则主要是保护消化道黏膜屏障。

目前，治疗消化性溃疡的抑酸剂主要是质子泵抑制剂，具有很强的胃酸抑制作用，长期使用不但治疗费用贵，而且容易导致出现贫血、血中胃泌素升高、萎缩性胃炎、胃黏膜细胞增生、肝功能损害、胃酸缺乏消化功能不全等副作用[3]。铋剂曾在临床上作为黏膜保护剂用于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎的治疗，而铋剂联合两种抗生素的治疗方是最早用于治疗幽门螺杆菌感染的三联疗法，也称为传统三联疗法，该疗法曾在1990年世界胃肠病会议上被专家作为根除幽门螺杆菌感染的推荐方案[4]。但随着抗生素的广泛运用，幽门螺杆菌对抗生素的耐药问题逐年上升，而幽门螺杆菌对抗生素的耐药是导致幽门螺杆菌根除失败和消化性溃疡复发的重要因素。很多治疗经验表明，在质子泵抑制剂三联疗法的基础上加铋剂组成的四联疗法可以明显提高幽门螺杆菌的根除率，往往被推荐用于幽门螺杆菌根除失败后的补救治疗。2005年MasstrichtⅢ共识意见中也建议，为提高幽门螺杆菌的根除率，在可能获得铋剂的地区可以在治疗方案中加入铋剂[5]。中国2007年《第3次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(庐山共识)》中也已将含铋剂的四联疗法列入一线治疗方法，建议在幽门螺杆菌对抗生素耐药严重的地区可以首选四联疗法对患者进行治疗[6]。

胃黏膜保护剂胶体果胶铋胶囊口服后[3]:在胃内胃液pH条件下形成胶体性能甚佳的氧化铋溶胶，对受损黏膜的黏附性甚佳，与溃疡面及炎症表面有较强的亲和力，能形成有效的保护膜、隔离胃酸保护胃黏膜免受胃酸、胃蛋白酶、刺激性食物对溃疡面的刺激;可刺激产生内源性前列腺素因子刺激胃黏膜上皮细胞分泌黏液增加和HCO3－盐分泌，增加胃黏膜屏障功能从而加快溃疡的愈合;可刺激产生上皮生长因子，促进上皮细胞的自身修复，使损伤面愈合;具有止血作用;能沉着于幽门螺杆菌的细胞壁中，使胞浆产生空泡变性，导致菌体破裂死亡。研究表明，铋剂对体外幽门螺杆菌耐药菌株不但具有杀菌和抑菌作用，还能提高幽门螺杆菌耐药菌株对甲硝唑或者克拉霉素的敏感性[7];与制酸剂合用疗效降低，单独使用时疗效更大;因胶体果胶铋的分子大，机体难以吸收，故较长时间使用副作用少。Koch等研究表明，多次运用铋剂后，铋有蓄积现象，但血浆中的浓度很低，13周后累积量不超过5 mg/L。对肾功能损害很小，临床上具有安全性[8];迄今尚无幽门螺杆菌对铋剂原发或继发耐药的报道，已证实铋剂有防止和克服幽门螺杆菌对甲硝唑或者克拉霉素等抗生素产生耐药作用，且可与克拉霉素等发挥协同作用[9]。因此，铋剂同时具有隔离胃酸、胃黏膜屏障保护和抗幽门螺杆菌作用，适合用于治疗消化性溃疡。

本试验采用铋剂阶梯性治疗减少消化性溃疡复发，既能有效消除消化性溃疡的主要致病因素，又能有效降低单纯使用质子泵抑制剂而产生的一系列副作用和高胃泌素血症致溃疡复发的可能性。本研究表明，铋剂阶梯性治疗消化性溃疡后复发率明显低于单纯常规治疗。因此，铋剂阶梯性治疗消化性溃疡能有效降低溃疡的复发率。

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