血浆D-二聚体和细胞因子与老年肺炎相关性研究

程 莉，陈 永，张，刘 茜，甘 丹，田 华

老年肺炎是严重危害老年人健康的常见病、多发病，早在一百多年前就被比作“老年人的朋友”。无论在发达国家还是发展中国家，肺炎都是老年人重要的致死原因之一。目前尚无对老年肺炎早期诊断、严重度分级和预后判断有价值的无创而简便易行的指标。笔者前瞻性动态观察了血浆D－二聚体和血液、痰液促炎症细胞因子质量浓度与老年肺炎的相关性，揭示其对老年肺炎早期诊断、严重度分级和预后判断的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月至2010年8月在我院老年科住院的患者，排除弥漫性血管内凝血(DIC)或急性血栓栓塞性疾病、恶性肿瘤、创伤或外科手术、其他系统感染以及有严重肝、肾等基础疾病的患者。根据患者症状、体征、血常规及胸片或CT检查确诊为肺炎的80例患者设为观察组，其中男70例，女10例;年龄72～91岁，平均(81.31±5.01)岁;对患者意识障碍(对人、地点、时间的定向力障碍)、氮质血症(尿素氮不低于7 mmol/L)、呼吸频率加快(不低于30次/min)、低血压(收缩压小于90 mm Hg，舒张压小于60 mm Hg)和年龄(不小于65岁)5项采用CURB－65评分[1]，并按分值分为3组，0～1分组17例，不低于2分组40例，3～5分组23例。将同期非肺炎且无严重基础疾病住院的老年患者50例设为对照组，其中男 42例，女 8例;年龄 72～93岁，平均(82.12±5.41)岁。

1.2 方法

1.2.1 标本采集

观察组确诊后抗感染治疗前和抗感染治疗后第14天各抽取2份血标本，分别检测血浆D－二聚体和血液促炎症细胞因子白细胞介素6(IL－6)、白细胞介素8(IL－8)、肿瘤坏死因子 α(TNF－α)的质量浓度，同时送深部痰标本检测痰中上述促炎症细胞因子的质量浓度。对无痰或痰量不足的患者采用高渗盐水雾化诱导采集痰液标本送检。对照组抽取2份血标本分别检测血浆D－二聚体和上述血液促炎症细胞因子的质量浓度。

1.2.2 标本处理与检测

将痰液与等量10 g/L的二硫苏糖醇混合，旋涡震荡器上混匀，2 000 r/min离心20 min，取上清液置－20℃冻存备用。采用挪威安迅时特有限公司的试剂盒，以酶联免疫快速金标定量法测定血浆D－二聚体;采用深圳炬英生物科技有限公司的试剂盒，以酶联免疫法测定血液和痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的质量浓度。

1.3 统计学处理

应用SPSS 11.5统计软件进行数据分析，组间均数比较采用单因素方差分析，结果以X±s表示，并进行相关性分析。不同CURB－65评分组的死亡率比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆D－二聚体和血液、痰液中促炎症细胞因子的质量浓度

老年肺炎患者抗感染治疗前后血浆D－二聚体和血液中促炎症细胞因子IL－6，IL－8，TNF－α的质量浓度均高于对照组，其痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的质量浓度明显高于血液中质量浓度(表1);CURB－65评分越高，血浆D－二聚体和血液、痰液中促炎症细胞因子的质量浓度也越高(表2);抗感染治疗后，血浆D－二聚体和血液、痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的质量浓度均较治疗前明显下降(表1)。

表1 对照组和观察组治疗前后血浆D－二聚体和血液、痰液中促炎症细胞因子的质量浓度比较(X±s)

表2 不同CURB－65评分组治疗前血浆D－二聚体和促炎症细胞因子浓度比较(X±s)

2.2 血浆D－二聚体与促炎症因子的相关性

抗感染治疗前，血浆D－二聚体与血液中促炎症细胞因子IL－6，IL－8，TNF－α 质量浓度的相关系数分别为 0.29，0.32，0.24，表明相关性好，与痰液中上述促炎症细胞因子的相关系数分别为0.56，0.86，0.47，表明相关性更强。

2.3 不同CURB－65评分组的死亡率

随访观察1月内，CURB－65评分0～1分组无患者死亡，不低于2分组有1例患者死亡，3～5分组有4例患者死亡。0～1分组和不低于2分组间死亡率的差异无统计学意义，不低于2分组和3～5分组间死亡率的差异有显著统计学意义(P＜0.05)，0～1分组和3～5分组间死亡率的差异有极显著统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

近年来，关于社区获得性肺炎早期诊断、严重度分级和转归预测指标的研究较多，如肺炎严重度指数[2]、APACHEⅡ评分系统、C反应蛋白[3]和降钙素原[4]等。但肺炎严重度指数所设条目繁多，与肺炎严重度相关性不强;APACHEⅡ评分系统所需检查项目多，临床实用性不强;C反应蛋白敏感性高，特异性却不强。国内外对细胞因子的致炎作用研究较多，成为社区获得性肺炎转归预测研究中的热点[5]，对D－二聚体与重症感染性疾病的关系也有一些研究[6]。传统观念认为，D－二聚体在重症感染性疾病中升高可能与合并DIC或急性血栓栓塞性疾病有关。国外有学者研究了血浆D－二聚体与社区获得性肺炎转归的相关性，认为D－二聚体对判断社区获得性肺炎的临床预后是有价值的[4，7－8]。国内也有研究显示肺炎等炎症性疾病血浆D－二聚体质量浓度较健康对照组明显升高，认为肺部感染性疾病不仅是单纯的局部炎症反应，还因缺血、缺氧、感染和内毒素等因素导致血管内皮受损和组织因子释放，激活凝血系统，形成高凝血症和纤溶亢进，易形成微血栓及并发DIC或DIC前期[9]。国内外对D－二聚体与社区获得性肺炎相关的研究虽然取得了一些进展，但患者血浆高D－二聚体水平是全身纤溶活性的结果还是肺泡内纤维蛋白降解物的结果[10]，D－二聚体能否作为炎性标志物，尚无定论。

国内外多采用的支气管肺泡灌洗液测定细胞因子，属有创性检查，不适用于老年患者。采用血浆D－二聚体结合痰液中促炎症细胞因子检测对老年肺炎早期诊断、严重度分级和预后判断的研究尚未见文献报道。笔者在排除DIC或急性血栓栓塞性疾病、恶性肿瘤、创伤或外科手术、其他系统感染以及严重肝、肾疾病等情况后，采用血浆D－二聚体结合无创性的自然痰或诱导痰中促炎症细胞因子检测，探讨血浆D－二聚体能否和促炎症细胞因子一样作为炎性标记物在老年肺炎早期诊断、严重度分级和预后判断中有价值。本研究中，笔者前瞻性动态观察了本院80例老年肺炎患者抗感染治疗前后血浆D－二聚体和血液、痰液中促炎症细胞因子IL－6，IL－8，TNF－α的质量浓度变化，与对照组比较并做了相关性分析。结果显示，老年肺炎患者抗感染治疗前血浆D－二聚体和血液中IL－6，IL－8，TNF－α的质量浓度均高于对照组，痰液中促炎症细胞因子质量浓度明显高于血液中质量浓度;抗感染治疗后，血浆D－二聚体和血液、痰液中促炎症细胞因子质量浓度均较治疗前明显下降，血浆D－二聚体和痰液中促炎症细胞因子质量浓度下降尤为明显;CURB－65评分越高，血浆D－二聚体和促炎症细胞因子质量浓度越高，死亡率也越高。提示呼吸道分泌物促炎症细胞因子较血液促炎症细胞因子更能反映局部炎症变化，并在炎症早期呈阳性表达。老年肺炎患者血浆D－二聚体与促炎症细胞因子质量浓度呈正相关，且与痰液促炎症细胞因子相关性更强。提示老年肺炎患者血浆D－二聚体高质量浓度是急性炎症状态下局部肺泡内纤维蛋白降解物进入血液循环的结果。血浆D－二聚体质量浓度升高提示感染存在，其质量浓度高低可反映病情严重程度，且与预后有关。抗感染治疗后，血浆D－二聚体与促炎症细胞因子质量浓度下降不明显甚至升高的5例患者均在30 d随访期内死亡，提示抗感染治疗后血浆D－二聚体和促炎症细胞因子质量浓度不下降甚至升高是预后不良的指标。

本研究显示，血浆D－二聚体和痰液促炎症细胞因子质量浓度增高对老年重症肺炎的早期识别、严重度分级和预后判断可能有意义。

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