1 126例中国汉族成人IgA肾病患者的长期预后及危险因素分析

乐伟波 梁少珊 邓康平 胡炀琳 曾彩虹 刘志红

·论 著·

1 126例中国汉族成人IgA肾病患者的长期预后及危险因素分析

乐伟波 梁少珊 邓康平 胡炀琳 曾彩虹 刘志红

目的：阐明我国汉族成人IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）患者的长期预后及其相关危险因素，并明确IgAN患者尿蛋白的控制目标值。 方法：利用南京军区南京总医院全军肾脏病研究所IgAN随访登记数据库，分析1989年～2005年期间经肾活检确诊IgAN患者的随访资料。利用Kaplan-Meier法计算患者的累计肾脏生存率，并利用COX回归模型分析相关危险因素。 结果：共1 126例患者纳入本研究，中位随访时间为5.5年，88例患者（7.8%）在随访期间进入终末期肾脏病（ESRD），144例患者在随访中发生终点事件（eGFR下降50%或进入ESRD）。患者肾活检后10年、15年、20年累积肾脏生存率分别为：85%、74%、67%。多因素COX回归分析结果表明，肾活检时尿蛋白定量＞1.0g/d（HR 3.3，P＜0.001）、血压＞140/90 mmHg（HR 2.0，P＜0.001）、eGFR＜60 ml/min·1.73m2（HR 2.2，P＜0.001）、以及高尿酸血症（血尿酸＞420μmol/L，HR 1.8，P=0.002）是肾脏预后的独立危险因素。随访中患者尿蛋白、血压及镜下血尿程度也与其肾脏长期预后独立相关，其中以随访中平均尿蛋白定量（time-average proteinuria，TA-P）最为重要。TA-P预测患者进入终点事件的ROC曲线下面积高达0.9，最佳截点约为1.0g/d（敏感性81%，特异性85%）。校正其他影响因素后，TA-P＞1.0 g/d者进入终点事件的风险较＜1.0 g/d者增加9.8倍（P＜0.001），较＜0.5 g/d者增加67.7倍（P＜0.001），而且TA-P介于0.5～1.0 g/d者进入终点事件的风险仍较＜0.5 g/d者增加13.1倍（P＜0.001）。 结论：本研究结果表明我国成人IgAN患者10年、20年肾脏累计生存率分别为85%、67%。尿蛋白、肾功能受损程度、血压状态、高尿酸血症是患者进展至ESRD的独立危险因素。随访过程中蛋白尿持续不缓解是患者进入ESRD最主要的危险因素。中国成人IgAN患者的尿蛋白基本控制目标值为＜1.0 g/d，理想控制目标值为＜0.5 g/d。

IgA肾病 肾脏累计生存率 危险因子 尿蛋白

IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病。欧洲IgAN患者约占原发性肾小球疾病的20%～30%，北美约为21%（青年高加索人），亚洲则高达30%～50%［1］。既往资料显示，国内IgAN占原发性肾小球疾病的45%［2］。IgAN的临床表现、病理改变、对治疗的反应均表现出显著的多样性。此外，不同种族人群IgAN也表现出巨大差异［3］。IgAN在亚洲的发病率明显高于欧洲和北美，但发病率的性别分布无明显差异，而欧洲和北美的男性发病率远高于女性。既往有很多研究观察了IgAN患者的长期预后及其危险因素［4-9］，也有不少研究提出了各种预测预后的方法［6，10］，但中国IgAN患者的长期预后及其相关危险因素仍不十分清楚［8，11］。

此外，尽管蛋白尿是IgAN公认的影响预后的最主要的危险因素之一［3，6，7，12］，但是对IgAN患者随访蛋白尿控制的目标值仍存在争议。多数研究结果认为应该将IgAN患者的蛋白尿控制在1.0 g/d水平以内，但更严格的蛋白尿控制目标（＜0.5 g/d）是否能进一步改善患者的预后尚存争议［7］。Reich等［7］通过分析542例IgAN患者的资料表明，尿蛋白降低到1.0 g/d已经可以显著降低患者进入终末期肾脏病（ESRD）的风险，但尿蛋白在1.0 g/d以内者进入ESRD的风险无明显差异。

本研究利用IgAN随访登记数据库资料，通过分析1 126例中国汉族成人IgAN患者的长期随访资料，旨在阐明我国汉族成人IgAN患者的长期预后及其相关危险因素，重点观察了随访中尿蛋白水平对肾脏预后的影响，以期明确IgAN尿蛋白的控制目标值。

对象和方法

在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所IgAN随访登记数据库中，分析1989年1月～2005年12月住院经肾活检确诊为IgAN资料完整的患者的临床及随访资料。纳入病例均符合下列标准：（1）在肾小球系膜区有弥漫IgA沉积；（2）活检年龄≥18岁；（3）排除过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、自身免疫性甲状腺疾病相关肾病、乙肝病毒相关性肾炎及肝硬化等继发性IgAN；（4）肾活检时eGFR≥30 ml/min·1.73m2（MDRD公式）；（5）随访时间≥12月。涉及的临床数据包括：性别、年龄、病程、首发临床表现、高血压（定义为≥140/90 mmHg）、肉眼血尿发作情况、体质量指数（BMI）、肾活检时实验室检查等数据，以及所有随访记录。

ESRD定义为eGFR＜15 ml/min·1.73m2或开始肾脏替代治疗。患者肾功能下降速率定义为使用最小二乘法计算的随访eGFR变化斜率。肾累积生存率起始点设定为肾活检确诊IgAN日期。平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）定义为舒张压+ 1/3脉压差。对每例患者，随访平均MAP（timeaverage MAP，TA-MAP）定义为随访MAP曲线下面积除以总随访时间。随访平均收缩压（time-average systolic blood pressure，TA-SBP）、随访平均舒张压（time-average diastolic blood pressure，TA-DBP）、随访平均尿蛋白定量（time-average proteinuria，TA-P）的定义与此类似。由于尿沉渣红细胞计数变异性极大，先予Log转换后再按上述类似计算TA-MAP的方法计算患者的平均尿沉渣红细胞计数（timeaveragemicroscopic hematuria，TA-RBC）。

计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示，分类变量用率表示。利用Kaplan-Meier法计算患者的累积肾脏生存率。利用受试者工作特征曲线（receiver operating curves，ROC）分析TA-P与患者肾脏长期预后的关系，并确定其最佳截断值。患者终点事件定义为随访中进入ESRD或eGFR下降50%以上，采用单因素COX回归模型计算各个因素的风险比值（hazard ratios，HR），并将单因素分析有显著性差异的变量纳入多因素COX回归模型分析，以进一步明确独立的预后因素。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。所有分析均使用了SPSS 13.0统计软件。

结 果

患者肾活检时的临床特征 1989年1月～2005年12月期间，共1 613例资料完整的原发性IgAN患者纳入全军肾脏病研究所IgAN随访登记数据库，487例患者因不符合本研究的纳入标准而排除，其中186例患者随访＜1年，245例患者活检时年龄＜18岁，31例患者肾活检时eGFR＜30 ml/min·1.73m2。最后共1 126例患者纳入本研究，其中男性 557例（49.5%），女性569例（50.5%）（表1）。患者起病年龄及活检年龄均呈正态分布，多数患者起病年龄较轻，平均起病年龄（30.6±9.4）岁，活检时平均年龄（33.4±9.1）岁。患者活检前中位数病程为11.2月（四分位间距为：3～37月），51%患者在起病后1年内接受肾活检明确诊断。本组IgAN患者起病的首发症状主要为发作性肉眼血尿（30.6%）、水肿（23.6%）、血压升高（10.7%），以及无症状尿检异常（19.6%）。本组患者中，36.3%在肾穿刺前有肉眼血尿发作史，13.9%为反复发作性肉眼血尿；29.7%肾穿刺前有高血压（血压≥140/90 mmHg）；7%有肾脏疾病家族史。肾活检时患者尿蛋白定量呈现明显的偏态分布，中位数为0.87 g/d（四分位间距0.5～1.6 g/d），＜1.0 g/d者占56.6%，1 g/d以上者占43.4%，仅6.5%的患者表现为肾病范围内蛋白尿（＞3.5 g/d）。患者实验室检查均数分别为血清肌酐（88.40±32.71）μmol/L、eGFR（91±32）ml/min·1.73m2、尿酸（364±106）μmol/L、白蛋白（38.3±6.0）g/L、总胆固醇（4.9±1.8）mmol/L、三酰甘油（1.8±1.3）mmol/L。21%的患者肾活检时即出现血清肌酐升高（＞109.61μmol/L），48.9%的处于CKD 1期，32.3%处于CKD 2期，18.7%处于CDK 3期。

随访情况及肾脏生存率 本组患者中位随访时间为5.5年（四分位间距4.3～7.2年），88例患者（7.8%）在随访中进入ESRD，144例患者在随访中达到终点事件（eGFR下降50%或进入ESRD）。以肾活检日期为起点，患者10年、15年、20年累计肾脏生存率（活检后累计肾脏生存率）分别为85%、76%以及67%，随访10年、20年后分别有15%、33%患者进入ESRD（图1）。本组患者平均eGFR下降斜率为（1.6±9.1）m l/min·1.73m2·年（表2）。

表1 患者肾活检时的基本特征（n=1 126）

图1 1 126例IgAN患者的累计肾脏生存曲线

由于患者随访尿蛋白水平的呈偏态分布，且患者随访时间点分布不均，本研究采用患者随访平均尿蛋白定量（TA-P，定义见对象与方法）表示患者随访尿蛋白控制情况（表2）。本组患者的中位TA-P为0.54 g/d（四分位间距：0.31～0.95 g/d），随访中46.6%的患者随访尿蛋白在0.5 g/d以内（TA-P＜0.5 g/d），30.6%的患者随访尿蛋白在0.5～1.0 g/d（TA-P 0.5～1.0 g/d），22.8%的患者随访尿蛋白持续大于1.0 g/d（TA-P＞1.0 g/d）。在肾活检时尿蛋白定量大于1.0 g/d的患者中，21%的患者TAP＜0.5 g/d，37.3%的患者TA-P介于0.5～1.0 g/d之间，高达41.7%的患者随访呈现持续较高尿蛋白水平（TA-P＞1.0 g/d）。

表2 患者随访期间的基本临床特征

本组患者随访平均收缩压为（125±14）mmHg，平均舒张压为（78±9）mmHg，平均MAP为（94± 10）mmHg。72%患者接受了半年以上疗程的雷公藤多苷片治疗，仅10%的患者接受了6个月以上疗程的糖皮质激素的治疗，13.5%的患者接受了其他免疫抑制剂治疗（除外糖皮质激素、雷公藤多苷片），主要抑制剂为环磷酰胺及霉酚酸酯，90%患者接受了1年以上疗程的RAS抑制剂治疗。

相关危险因素 单因素COX回归分析显示（表3），肾活检时患者肾功能受损（eGFR降低）、高血压、高蛋白尿、低蛋白血症、高尿酸血症、高脂血症均是患者进展至ESRD的危险因素，而发作性肉眼血尿者，特别是反复发作性肉眼血尿者的肾脏长期预后明显优于无发作性肉眼血尿者。肾活检时，eGFR＜60 ml/min·1.73m2者进入终点事件的风险明显高于eGFR＞60 ml/min·1.73m2者（HR 3.7，P＜0.001）；伴高血压者（＞140/90 mmHg）风险显著高于无高血压者（HR 3.7，P＜0.001）；尿蛋白定量＞1.0 g/d者明显高于＜1.0 g/d者（HR 4.1，P＜0.001），更高于尿蛋白＜0.5 g/d（HR 5.8，P＜0.001），但入院尿蛋白定量在0.5～1.0 g/d与＜0.5 g/d者间进入终点事件的风险无统计学差异（HR 1.7，P=0.14）；发作性肉眼血尿的风险明显低于无肉眼血尿发作者（HR 0.49，P＜0.001），反复发作肉眼血尿的风险明显低于无发作性肉眼血尿者（HR 0.29，P=0.001），同时反复发作肉眼血尿的风险也明显低于孤立性肉眼血尿者（HR 0.45，P=0.05）；高尿酸血症（＞420 μmol/L）的风险明显低于血尿酸正常者（HR 2.8，P＜0.001）；高总胆固醇血症（＞6 mmol/L）的风险明显高于总胆固醇水平正常者（HR 1.6，P=0.02）；高三酰甘油血症（＞2.2 mmo/L）的风险明显高于三酰甘油水平正常者（HR 2.0，P＜0.001）。患者性别、起病及活检年龄、活检前镜下血尿程度均与肾脏疾病进展无明显相关性。

将上述肾活检时有统计学差异（P＜0.05）的变量纳入多因素COX回归模型发现，肾功能受损（eGFR）、尿蛋白定量、高血压、血尿酸均是肾脏预后独立相关的因素，而发作性肉眼血尿、血脂水平未显示出统计学显著性差异（表3）。多因素COX回归模型显示，eGFR＜60 ml/min·1.73m2者进入终点事件的风险是≥60 ml/min·1.73m2者的2.2倍（P＜0.001）；高血压者的风险是血压正常者的2倍（P＜0.001）；尿蛋白定量＞1.0 g/d者是＜1.0 g/d者的3.3倍（P＜0.001）；高尿酸血症者是血尿酸正常者的1.8倍（P=0.002）。

随访临床指标对肾脏长期预后的影响 为探讨随访中尿蛋白、镜下血尿、血压对患者肾脏长期预后的独立影响，将患者TA-P、TA-RBC、TA-MAP，以及肾活检时的初始eGFR四项指标纳入COX回归分析模型。无论单因素COX模型还是多因素COX模型，结果均显示患者TA-P、TA-RBC、TAMAP与肾脏长期预后之间存在极为显著的相关性（表4）。

表3 肾活检时的临床指标与肾脏长期预后的关系（COX回归）

表4 随访临床指标与肾脏预后的关系

为定量分析尿蛋白水平对肾脏长期预后的影响，本研究采用TA-P表示随访中平均尿蛋白水平，利用ROC曲线评价TA-P对患者进入终点事件的预测价值。结果显示ROC曲线下面积高达0.9，表明TA-P对肾脏预后有很高的预测价值，同时ROC曲线提示TA-P的最佳截断值为0.9 g/d，敏感性86%，特异性82%。为方便起见，将TA-P的截断值设置为1.0 g/d，则其预测的敏感性为81%，特异性为85%，提示尿蛋白＜1.0 g/d可作为IgAN患者基本控制目标值。单因素COX回归分析结果显示（表5），TA-P＞1.0 g/d者进入终点事件的风险是TA-P＜1.0 g/d者的13.5倍（P＜0.001），更是TA-P＜0.5 g/d者的100倍（P＜0.001），而且TA-P介于0.5～1.0 g/d之间者进入终点事件的风险也远高于TA-P＜0.5 g/d者（HR 15.3，P＜0.001）。多因素COX回归分析校正了患者随访中血压水平（TAMAP）以及初始eGFR水平（表5，图2），结果显示TA-P＞1.0g/d者进入终点事件的风险是TA-P＜ 1.0 g/d者的9.8倍（P＜0.001），是TA-P＜0.5 g/d者的67.7倍（P＜0.001）；而且TA-P介于0.5～1.0 g/d之间者进入终点事件的风险仍远高于TA-P＜0.5 g/d者（HR 13.1，P＜0.001）。为了进一步分析随访尿蛋白与患者肾脏预后的关系，我们选择了697例肾活检时或随访过程中尿蛋白最高值＞1.0 g/d的患者纳入多因素COX回归分析模型，结果表明随访尿蛋白控制在0.5 g/d以内者（TA-P＜0.5 g/d）与0.5～1.0 g/d者（TA-P 0.5～1.0 g/d）之间的肾脏预后仍存在极大的差异（HR 9.2，P=0.03）。

除尿蛋白水平外，随访中血压控制情况、镜下血尿程度也与肾脏长期预后相关。单因素分析显示，TA-BP≥130/80 mmHg者进入终点事件的风险是TA-BP＜130/80 mmHg者的2.7倍（P＜0.001）；随访中尿红细胞计数每增加10倍，患者进入终点事件的风险增加1.4倍。多因素分析同样显示出其密切相关性（表4）。

表5 不同程度TA-P与肾脏预后之间的关系

图2 校正TA-MAP、TA-RBC、肾活检时eGFR后，不同程度TA-P与进入终点事件的风险

讨 论

IgAN是世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，但其临床表现、对治疗的反应及其预后在不同地域、不同种族间存在较大的差异［3］。本研究分析了1 126例中国汉族成年IgAN患者的肾活检时的基础临床资料及长期随访资料，结果显示患者肾活检后10年、15年、20年的肾脏累计生存率（Kaplan-Meier法）分别为85%、74%以及67%。肾活检时肾功能受损（eGFR降低）、高血压、大量蛋白尿、高尿酸血症是肾脏疾病进展的独立危险因素。本研究采用TA-P表示随访期间的尿蛋白水平，ROC曲线显示TA-P对患者肾脏长期预后的具有很好的预测价值（ROC曲线下面积为0.9）。ROC曲线提示TA-P的最佳截断点为1.0 g/d，提示IgAN患者的尿蛋白基本控制目标值为＜1.0 g/d。多因素COX模型表明TA-P＞1.0 g/d者进入终点事件的风险是TA-P＜1.0 g/d者的9.8倍，TA-P＜0.5 g/d者进入终点事件的风险较持续少量蛋白尿者（TA-P 0.5～1.0 g/d）降低13.2倍。

尽管我国是IgAN的高发地区，但有关汉族人群IgAN患者的长期肾脏预后的报道仍极为缺乏。本研究首次报道了我国汉族成年IgAN患者的20年肾脏累计生存率，33%患者在确诊后20年内进入ESRD。由于既往发表的各个研究的纳入标准、肾活检指怔、肾脏累计生存率起点设定方法都存在差异，很难比较各地区、种族间IgAN患者的长期预后的真实差异。总体而言，本组患者的肾活检后10年累计肾脏生存率与日本、澳大利亚、欧洲、中国香港等地区患者人群类似［4，8］，但明显高于北美地区报道的55%～67%［9，13］以及左力等报道的77%［11］。活检指征的不同将显著影响肾脏生存率差异，严格控制肾活检指征可能导致大量的病情较轻的患者未能确诊，导致所该地区肾脏生存率低于实际情况［4］。美国有关IgAN长期预后报道人群中［9，13］，活检时平均年龄相对较大（39～40岁）、高血压发生率高（47%～49%）、59%的患者血清肌酐水平已出现升高、尿蛋白程度较重（＞1 g/d者占76%，＞3 g/24h者占30%～33%），提示该地区肾活检指征较为严格，这可部分解释北美IgAN患者肾脏生存率低于其他地区。本组患者的活检指针相对较宽松，仅43.4%的患者活检时尿蛋白定量＞1 g/d，高血压的患者29.7%，仅21.3%血清肌酐升高。本组患者人群中，如仅将活检时尿蛋白＞1.0 g/24h者纳入分析，则其 10年、15年、20年肾脏生存率分别为73%、65%、56%。鉴于目前普遍认为eGFR＜30 ml/min·1.73m2的患者将不可避免的进入ESRD［14］，本研究未纳入肾活检时eGFR＜30 ml/min·1.73m2的患者。本研究还排除了随访时间小于1年的患者，这也可能导致会将极少数的表现为急进性肾小球肾炎的患者排除在本研究之外。然而，由于IgAN是一类缓慢进展性疾病，除非有其他急性肾损伤的因素存在（如药物肾损害等），eGFR＞30 ml/min·1.73m2的患者在1年内进入ESRD几率很小，因此同时将eGFR＜30 ml/min·1.73m2及随访时间小于1年的患者排除在本研究之外，本组患者的长期累积肾脏生存率的计算结果仍不会受到显著的影响。左力等报道的10年肾脏累积生存率（77%）明显低于本研究，可能与患者的纳入标准有关［11］。

无论本研究还是既往其他研究均证实蛋白尿是IgAN进展的主要危险因素之一。膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化往往是肾病范围内蛋白尿（＞3～3.5 g/d）才标志患者预后不佳，但对IgAN患者而言，多数临床研究均证实肾活检时超过1.0 g/d的尿蛋白水平即提示患者预后较差［5，6，10，12，13，15］，仅有极少量研究观察了随访尿蛋白与肾脏预后的关系［7，12，16］，认为随访尿蛋白降低到1.0 g/d以内可显著改善IgAN患者的预后，但IgAN患者尿蛋白水平究竟应到降低到何种程度尚不清楚。尽管理论上推测IgAN患者尿蛋白水平降低至0.5 g/d以内很可能进一步改善患者长期肾脏预后，却仍缺乏临床证据来支持此观点［5］。Reich等［7］分析了542例IgAN患者的随访资料，结果表明随访平均尿蛋白大于1.0 g/d者进入ESRD的风险显著增加（P＜0.001），但随访平均尿蛋白在0～1.0 g/d之间者的肾脏预后却无显著差异。因此，Reich等［7］将尿蛋白＜1.0 g/d定义为部分缓解。本研究结果显示患者随访尿蛋白水平与肾脏生存率密切相关，TA-P预测患者肾脏预后的ROC曲线下面积高达0.9，提示患者随访尿蛋白水平与肾脏长期预后密切相关。ROC曲线显示TA-P的最佳截断点为1.0 g/d（敏感性81%，特异性85%），多因素COX回归分析也表明TA-P＞1.0 g/d发生终点事件的风险是＜1.0 g/d以下者的9.8倍（P＜0.001）。因此本研究结果支持将尿蛋白＜1.0 g/d作为IgAN患者尿蛋白控制的基本目标值，但本研究同时表明随访中尿蛋白在0.5～1.0 g/d者发生终点事件的风险显著高于＜0.5 g/d者（HR 13.1，P＜0.001）。值得注意的是，尽管肾活检前尿蛋白定量与肾脏预后也密切的相关性，但肾活检前尿蛋白定量＜0.5 g/d患者与0.5～1.0 g/d的患者之间肾脏长期预后却无统计学差异（单因素COX回归P=0.14，多因素COX回归P=0.77）。本组共697例患者在肾活检时或随访过程中出现过尿蛋白＞1.0 g/d，随访尿蛋白控制在0.5 g/d以内者与0.5～1.0 g/d者之间的肾脏预后仍存在极大差异（HR 9.2，P=0.03），进一步提示IgAN患者的尿蛋白控制理想目标值应＜0.5 g/d。

发作性肉眼血尿以及镜下血尿是IgAN的最显著的临床特征之一。临床研究均证实发作性肉眼血尿，特别是反复发作性肉眼血尿患者预后明显优于无发作性肉眼血尿者。由于与其他因素存在广泛的相关性，本研究在多元COX回归分析中未显示出发作性肉眼血尿对肾脏预后独立的预测价值。本研究中有157例反复发作性肉眼血尿的患者，仅5例在随访期间进入ESRD，10年肾脏累积生存率高达94%。发作性肉眼血尿者在血尿发作前1～3d常有上呼吸道感染、劳累等诱因，持续数天后肉眼血尿立即转清，提示此类IgAN可能存在独特的发病机制。既往有部分研究发现肾活检前镜下血尿的程度越重与患者肾脏预后越差，但也有研究否认这一观点［5，17］。Goto等［6］发现患者镜下血尿的程度与肾脏预后无线性关系，仅少量镜下血尿时（尿沉渣红细胞1～29个/高倍镜）才提示肾脏预后不佳。本研究也未发现肾活检前镜下血尿程度与患者肾脏长期预后的相关性。由于镜下血尿的高度变异性以及随访不规律性，既往的研究均未分析镜下血尿程度对肾脏长期预后的影响。本研究使用TA-RBC来表示患者随访过程中镜下血尿程度，试图探讨IgAN患者随访镜下血尿程度对肾脏长期预后的影响，结果表明随访镜下血尿程度与患者长期预后独立相关，患者镜下尿沉渣红细胞计数每增加10倍，患者进入终点事件的风险增加2.0倍（P＜0.001，表3）。

本研究再次证实肾活检时肾功能受损、高血压、高尿酸血症是IgAN患者进展至ESRD的独立危险因素［4，17，18］，而高脂血症则在多因素COX回归模型中未能显示出其独立的预测价值。性别及年龄与患者长期肾脏预后是否有关仍充满争议，有部分研究认为男性、活检年龄大者预后相对较差［4］，但本研究未能观察到此相关性。

肾组织病理学指标有助于预测IgAN患者的长期预后［14，19，20］。最近公布的IgAN-OXFORD病理分类方案表明4个病理指标（系膜积分、节段硬化或粘连、毛细血管内增生性病变、小管萎缩或纤维化）可预测患者进入ESRD的风险［14，21］。但由于IgAN不同种族、地域的巨大差异性，OXFORD病理分类方案还有待进一步的验证。2010年9月，本研究单位在南京发起组织了全国多家肾脏病治疗中心参与的中国IgAN牛津分类多中心验证研究，数月后即可公布研究结果。因此，本研究未将病理指标纳入分析。

本研究属于回顾性研究，所获得的数据存在显著的局限性。随访中药物治疗的干预毫无疑问将影响患者的长期预后，由于本研究所纳入的患者治疗方案多样，未能分析患者的治疗方案与其预后之间的关系。此外，由于本组患者的死亡数据不完整，本研究未能分析患者死亡的相关危险因素。

总之，本研究结果表明我国成人IgAN患者肾活检确诊后10年、20年肾脏累积生存率分别为85%、67%。尿蛋白、肾功能受损程度、血压状态、高尿酸血症是IgAN患者进展至ESRD的独立危险因素，随访中尿蛋白水平与患者肾脏疾病进展最为密切。中国成人IgAN患者的尿蛋白的基本控制目标值为＜1.0 g/d，理想控制目标值为＜0.5 g/d。

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Long-term renal survival and related risk factors of patientsw ith IgA nephropathy：results from a cohort of 1 126 cases in a Chinese adu lt population

LEWei-bo，LIANG Shao-shan，DENG Kang-ping，HU Yang-lin，ZENG Cai-hong，LIU Zhi-hong
Research Institute of Nephrology，Jinling Hospital，Nanjing University School of Medicine，Nanjing 210002，China Corresponding author：LIU Zhi-hong（E-mail：zhihong--liu@hotmail.com）

Objective：To investigate the long-term renal survival rate and related risk factors of progression to renal failure in Chinese adult patientswith IgA nephropathy（IgAN）and to quantify the effects of proteinuria during the follow-up on outcome in patients with IgAN. Methodology：The patients with biopsy-proven primary IgAN in the Nanjing Glomerulonephritis Registrywere studied.Renal survival and the relationships between clinical parameters and renal outcomes were assessed. Results：1 126 patientswere enrolled in this study.The10，15，and 20-year cumulative renal survival rates，calculated by Kaplan-Meiermethod，were 85%，76%and 67%respectively.At the time of biopsy，proteinuria＞1.0 g/d（HR 3.3，P＜0.001），eGFR＜60 ml/min per 1.73 m2（HR 2.2，P＜0.001），hypertension（HR 2.0，P＜0.001），and hyperuricemia（HR 1.8，P=0.002）were the independent risk factors.Multivariate COX analysis showed the time-averageproteinuria（TA-P）during follow-up was themost important risk factor of renal failure.The patients with TA-P＞1.0 g/d were associated with a 9.8-fold risk than that patientswith TA-P＜1.0 g/d（P＜0.001），and 67.7-fold risk than those with TA-P＜0.5 g/d（P＜0.001）.The patientswith TA-P＜0.5 g/d were better than thosewith TA-P between 0.5 and 1.0 g/d（HR 13.1，P＜0.001）. Conclusion：33%of Chinese adult patientswith primary IgAN have progressed to End Stage Renal Disease（ESRD）within 20 years.Four clinical features—higher proteinuria，hypertension，impaired renal function，and hyperuricemia are independent predictors of an unfavorable renal outcome.The basic goal of antiproteinuric therapy for Chinese patients is to lower proteinuria to＜1.0 g/d，and the optimal goal is to lower proteinuria to＜0.5 g/d.

IgA nephropathy renal survival risk factors time-average proteinuria.

2011-02-16

（本文编辑 律 舟 肖 雨 凡 心）

国家自然科学基金（81020108016）

南京军区南京总医院全军肾脏病研究所（南京，210002）

刘志红（E-mail：zhihong--liu@hotmail.com）

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