PFN A与 DHS治疗不稳定性股骨粗隆间骨折疗效分析

刘永强,范金鹏,高兰芳,李宝存,王朝君

(石家庄市中心医院骨一科,河北 石家庄 050011)

随着人口平均寿命的延长和老年人群数量的快速增长,股骨粗隆间骨折发病率呈上升趋势,该疾病严重影响老年人的日常生活,股骨粗隆间骨折,特别是不稳定粗隆间骨折的治疗仍然有许多问题存在,根据 AO分类,除 31-A1.1、31-A2.2为稳定骨折外,其余的粗隆间骨折均为不稳定型骨折[1]。我院自 2001年 1月至 2009年 1月,收治不稳定股骨粗隆间骨折患者 302例,86例获得随访,其中 PFN A治疗 37例,DHS治疗 49例,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 86例,男 45例,女 41例;年龄 45～ 91岁,平均 74岁。左侧 51例,右侧 38例,其中 3例患者为双侧。受伤原因:交通伤 23例,摔伤 48例,坠落伤 15例 ,均为闭合性骨折。骨折分型按照 AO分类,31-A1.3型 11例,31-A2型 36例 ,31-A3型 39例。伤后至手术时间 24h内 9例,72 h内 46例,1周内 22例,2周内 9例。有心脑血管系统合并症者 59例,其中高血压病 48例,冠心病 31例,糖尿病 29例。2种手术方式病例随机选择,2组病例骨折分型 AO分类构成比例相似。

1.2 手术方法 患者采用腰麻或全麻麻醉,成功后仰卧位,于骨折牵引床上试行闭合复位,在 C型臂 X线机透视下骨折对位对线良好后,分别行不同内固定术。a)动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)内固定术:自大粗隆顶点向下作长约 15 cm纵行切口 ,显露股骨上端和大粗隆。在 C型臂 X线机透视下,于大粗隆下约 2cm处经 135°导向器将导针钻入,正位沿股骨颈长轴平行于股骨矩,侧位于股骨颈长轴正中,经透视证实导针位置理想,相应长度的扩孔并攻丝后,拧入长度合适的 DHS螺钉,再用 DHS钢板将螺钉固定于股骨干上(见图 1)。 b)股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral natirotation,PFN A)内固定术:在大转子顶端以上 5～ 10 cm范围内做一个 3～ 5 cm的外侧切口,触到大转子顶点或稍偏外侧作为进针点,插入导针。沿导针充分扩髓,轻轻旋入 PFNA主钉或用锤子轻轻敲击,根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主钉的插入深度,螺旋刀片应位于股骨颈的中下半部分,主钉位置满意后,连接侧方瞄准器,经过瞄准器插入保护套筒,然后经套筒插入股骨颈内导针,直至关节面下 5 mm,测深,扩外侧皮质,将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入标记好的深度,锁定螺旋刀片,然后打入远端锁定螺钉(见图 2)。二组切口内常规放置负压引流管,记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

图1 动力髋螺钉内固定术前及术后 X线片

1.3 术后处理 术后常规抗生素治疗,第 1天开始股四头肌等长收缩练习,第 3天伸屈髋、膝练习。所有病例均术后 1周内拍 X线片,根据骨折类型、稳定性及骨质疏松情况决定何时负重,对稳定骨折、骨骼质量好的患者鼓励尽早下地活动,对不稳定骨折、骨质疏松患者根据术后摄片决定何时开始部分负重,直至完全负重。

2 结 果

图2 股骨近端防旋髓内钉术前及术后 X线片

本组 88例均获随访,随访时间为 12～ 29个月,平均 15个月。 DHS组有 3例死于内科疾病,PFNA组有 2例死于内科疾病。DHS组 5例内固定失败,其中 3例螺钉穿出股骨头,1例钢板断裂,1例发生骨不连;其中 2例行全髋置换,2例更换内固定并植骨后最终愈合,1例因不能承受再次手术而放弃手术治疗。 PFN A组 2例发生骨折延迟愈合,其中 1例去除远端螺钉后骨折最终愈合,1例行全髋置换。两组内固定失败率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

对两组患者手术时间、术中失血量和术后引流量及住院天数等指标进行比较,并用 SPSS 11.0统计软件作统计学分析(t检验),结果显示两组存在显著的统计学差异 (见表 1)。髋关节疗效标准采用 Kuderna改良 Merle DpAubigne标准[2]。术后髋关节功能评分如下,PFN A组优 18例,良 16例 ,可 2例,差 1例 ,优良率为 91.89%,DHS组优 19例 ,良22例,可 4例,差 4例,优良率为 83.67%。两组优良率比较差异有统计学意义(P＜0.05,见表 2)。

表1 两种手术方法术中、术后情况比较 ()

表1 两种手术方法术中、术后情况比较 ()

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表2 两种手术方法术后髋关节功能评价(Kuderna改良 Merle DpAubigne标准 ) (例)

3 讨 论

由于社会人口的老龄化,股骨粗隆间骨折越来越多。以往,对股骨粗隆间骨折多采用卧床牵引保守治疗,导致坠积性肺炎、尿路感染及褥疮等并发症,这些是高龄股骨粗隆间骨折患者致死的主要原因。因此,大部分学者对老年人股骨粗隆间骨折主张尽早行手术治疗,对于不稳定性股骨粗隆间骨折,更是要尽早手术治疗。

不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗不同于稳定性粗隆间骨折,稳定性粗隆间骨折经 DHS内固定后,可以使骨折断端间发生可控制的嵌压,不但有利于骨折的愈合,也增加骨折内固定系统的稳定性。DHS对不稳定粗隆间骨折尤其是合并后内侧或大粗隆区的粉碎骨折,由于髋螺钉入点处存在骨折以及钉后方骨块分离,内固定后的稳定性不能奏效,术后易出现大粗隆碎块向外侧分离,小粗隆骨折块移位,内侧不稳,头颈旋转、压缩导致髋内翻出现。 A3型逆粗隆间骨折的骨折线方向与股骨头颈部负载传导的方向平行,应用 DHS难以控制股骨头颈部在负载情况下向外移动,从而导致骨折远端内移,远骨折端固定螺钉被拔出或断裂的情况。Harrington等[3]报道一组病例采用 DHS治疗,术后发生钢板螺钉松脱导致髋内翻。 Haidukewych等[4]报道一组采用 DHS固定的反转子间骨折病例中,固定的失败率高达 56%。除此外,DHS内固定手术创伤较大,抗旋转作用较差,手术时间较长,增加术中出血量,容易造成骨折延迟愈合。因此,对不稳定型或粗隆下骨折的老年患者,尤其是合并骨质疏松者应慎用DHS内固定[5]。本研究中 DHS组中有 3例螺钉穿出股骨头,1例钢板断裂,1例发生骨不连即说明这种情况,最常见的失败因素是骨折远端的内移,内固定螺钉的松动、断裂和拉力螺钉的切割,从而导致髋关节内翻畸形及肢体短缩等后遗症。

PFN A是在股骨近端髓内钉(proximal femoral nail,PFN)的基础上改良而来的。PFN A既保持了 AO坚强固定的理念,生物力学稳定坚强,可早期下地行走,又体现了 BO和微创外科的精髓,生物力学实验证明,PFN A螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似。螺旋刀片和螺钉相比与骨质有更大的接触面积,使其能够承受更大的支撑力,故 PFNA的抗切割能力也要强于螺钉系统,PFN A抗旋转及成角稳定性强,其螺旋刀片为螺旋十字设计,打入时能够嵌压周围骨质,从而获得理想的锚合力,具备成角稳定性,防止髋内翻发生,PFN A为非扩髓型髓内固定,非扩髓操作使手术过程更简单,出血少,缩短手术时间。

本组资料结果也证实了 PFNA与 DHS在手术时间、失血量、引流量方面有显著差异(P＜0.05),同时两组内固定失败率具有显著的统计学差异(P＜0.05),在二次手术率方面也有显著统计学差异(P＜0.05);因此,PFNA具有操作简捷、微创、出血少及固定牢固等优点,同时可以克服 DHS抗扭转性能差且股骨距区易产生应力集中、术后并发症多的缺点,是治疗股骨粗隆间不稳定性骨折较为理想的内固定物。

[1]李凡,陆海明,王秋根,等.PFN A与 Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价 [J].中国矫形外科杂志,2008,16(16):1265-1267.

[2]Kuderna H,Boller N.Treatmentof theinter trochanteric and subtradanteric fractcure of the hip by the Ender method[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58(5):604-606.

[3]Harrington P,Nihal A,Singhania AK.Intramedullary hip screw versus sliding hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures in the elderly[J].Injury,2002,33(1):23-25.

[4]Haidukewych GJ,Israel TA,Bemy DJ.Reverse obliquity fracture of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(5):643-644.

[5]邱贵兴,魁克戎.骨科手术学 [M].第 3版.北京:人民卫生出版,2005:317-320.