双切口双钢板固定治疗 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折

苏振刚,史源欣,邵伟忠

(常熟市第二人民医院骨科,江苏 常熟 215500)

胫骨平台骨折是临床上发生率比较高的一种骨折类型,SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折是其中最严重的骨折类型,一般为高能量损伤,骨折粉碎严重,移位明显,合并有半月板、韧带、关节软骨等损伤,如处理不当可导致活动障碍、创伤性关节炎、肢体残疾等严重后遗症,是创伤骨科关注的一个难点。自 2005年 9月至 2009年 12月 ,我们采用经双切口双钢板治疗 SchatzkerⅤ型及 SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折16例,固定坚强,膝关节力线和关节面恢复良好,合并损伤处理适当,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 16例患者,男 11例,女 5例;年龄 29～ 56岁,平均 44.8岁。致伤原因:交通事故伤 7例,骑车跌伤5例,重物砸伤 2例,高处坠落伤 2例,均为闭合性损伤。所有患者术前均拍膝关节正侧位片、膝关节 CT平扫、三维重建及膝关节 M RI来进行术前评估,根据术前评估和术中的检查,伴半月板损伤者 10例,交叉韧带损伤者 6例,侧副韧带撕裂 3例,无小腿骨筋膜室综合征,均未合并血管及神经损伤。

1.2 手术方法 采用膝关节前外侧切口联合后内侧或内侧切口,保持两切口间皮瓣宽度至少 7cm[1]。切口一般先内侧后外侧,但也可先做骨折程度轻、易复位、稳定性好的一侧。先做内侧切口,沿胫骨内后侧缘作切口,全层切开,保留“鹅足”,显露胫骨平台内后侧柱的骨折线,复位骨折,用克氏针临时固定,保持良好的对位对线,用“L”形钢板或重建钢板预弯塑形后固定,骨折两侧至少 2枚螺钉固定。然后经膝关节前外侧切口,起于腓骨小头前方 1 cm,斜向胫骨结节外侧 1 cm,然后延长,剥离胫骨前肌要完整。关节面塌陷时可自关节面下 1 cm处插入骨刀撬拨复位,或于下方骨皮质处开窗,用顶棒将关节面撬起,骨缺损处用自体髂骨或人工植骨材料植骨充填。如骨折线偏远端所需钢板较长,可用 M IPPO技术置入解剖钢板或锁定钢板。术中发现伴半月板损伤,应尽量修补,无法修补可行部分或次全切除。交叉韧带止点撕脱骨折可在胫骨钻孔穿钢丝固定,如韧带断裂可根据关节稳定性,必要时二期在关节镜下手术重建。手术尽量不用止血带,尽早输血,或患肢用大腿气囊止血带,充气压力为 70kPa。但必须在一个止血带时间内(1.5 h)完成手术,避免手术时间过长易出现胫骨前肌和皮瓣坏死及感染率增加。两个切口内均放负压引流管。双钢板内固定治疗胫骨平台骨折,一般手术时间较长,大多超过 1.5 h以上,如上止血带,往往至少有 1次放气再充气上止血带的过程,需要上 2次止血带。有时骨折粉碎严重,复位困难,甚至钢板放置位置欠佳需重新放置,或需处理交叉韧带,手术时间会更长。如反复上止血带,会导致切口水肿加重,增加切口缝合张力,导致胫骨前肌坏死、神经麻痹、皮瓣坏死、感染等风险明显增加。因此,我们术前评估如手术时间较长,在整个手术过程中不上止血带,出血增多,相对手术视野不够清晰。如出血多,可尽早输血,采用这种方法来降低上述多种并发症的发生率。

2 结 果

图1 胫骨平台骨折术前正侧位 X线片

本组 16例患者均获得随访,平均随访时间 18个月(4～47个月),全部骨性愈合。术后未发现骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞等并发症。骨折愈合时间为 4～ 10个月,平均为 6个月。X线检查均未发生胫骨平台Ⅱ期塌陷。1例因干骺端粉碎严重而未恢复下肢正常力线,1例因平台粉碎严重出现创伤性关节炎。治疗效果参照 Rasmussen膝关节功能评分标准[2],按照疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性 5个项目综合评分 ,优 9例 ,良 4例,可 1例 ,差 2例,优良率为 81.3%。典型病例影像学资料见图 1～ 4。

图2 胫骨平台骨折术后正侧位 X线片

图3 胫骨平台骨折术前 CT片

图4 胫骨平台骨折术前 CT三维重建片

3 讨 论

SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折多数为年轻人,常来源于高能量损伤,因此,骨折常合并严重的胫骨平台关节面的塌陷和半月板、内外侧副韧带和前后交叉韧带的损伤。关节面塌陷可导致创伤性关节炎的发生[3]。

3.1 手术切口 我们采用膝前外侧联合后内侧或内侧切口,双切口的优点是避开了胫前血供差的区域。内后侧切口在直视下直接对骨折进行复位,切口偏后是为了与外侧切口间有足够宽的宽度[4]。通过前外侧切口暴露胫骨外侧平台,切口向后剥离时避免损伤腓总神经,胫骨前肌可以充分覆盖内置物,同时如骨折偏远端所需钢板较长,可采用 M IPPO技术置入钢板,尽量保护血运,促进骨折愈合。

3.2 手术时机 先行跟骨牵引或长腿石膏托外固定,抬高患肢,加强患足主动背伸活动,同时使用静脉泵和甘露醇脱水消肿,局部冰敷,降低骨筋膜室综合征发生率,避免水疱形成,肿胀完全消退后再手术,一般至少 7d,减少感染、坏死、钢板外露等并发症的发生。

3.3 内固定物 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折为胫骨平台较复杂的骨折类型。钢板在平台骨折中起支撑抗移位作用,单钢板无法对对侧骨块支撑,无法克服对侧骨块的塌陷。对于 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,双钢板固定稳定可靠,可以早期进行膝关节屈伸锻炼。一般在骨折移位程度轻、易复位、稳定性好的一侧先放置钢板,一般先放置内侧再放置外侧[5]。将钢板预弯塑形至与干骺端相匹配,内侧采用“L”型钢板固定,松质骨拉力螺钉长度要尽量到达对侧皮质。2块钢板钻孔时要尽量错开,防止螺钉顶撞不能拧入而影响固定强度。

3.4 关节面和力线 关节面塌陷时可自关节面下 1～ 2 cm处插入骨刀撬拨复位,或于下方骨皮质处开窗,用顶棒将关节面撬起,骨缺损处用自体髂骨或人工植骨材料植骨。在钢板钻孔固定过程中,可两侧交替固定螺钉,术中反复观察,防止出现骨折再移位和力线不佳。

3.5 植骨 胫骨平台为松质骨,骨折后常有骨质压缩,复位后常有骨缺损,通过植骨才能维持关节面不再塌陷,植骨和钢板共同维持稳定。

3.6 软组织保护 软组织保护有时与骨折复位同等重要,术中必须注意避免膝关节周围的软组织再损伤。如条件允许可采用小切口,不进行软组织广泛剥离,避免切口感染、肌肉和皮瓣坏死、骨不连。SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折常合并半月板、韧带损伤等,对半月板、侧副韧带和交叉韧带撕脱骨折可一期处理,前后交叉韧带断裂往往二期处理。

3.7 膝关节功能锻炼及负重时间 膝关节功能恢复是否良好取决于在手术基础上及时正确的功能锻炼。涂万荣等[6]认为,早期 CPM锻炼能增加膝关节软骨营养和代谢活动 ,有利于关节面骨折磨合,促进软骨再生,消除黏连,防止关节挛缩,避免创伤性关节炎的发生。我们在术后 1周部分恢复肢体远端关节的主动活动,根据情况在 3周内进行以 CPM为基础的被动膝关节锻炼和股四头肌锻炼,3周后可进行主动膝关节锻炼,2个月内膝关节必须至少伸直和屈曲 90°。根据骨折愈合情况部分负重,完全负重锻炼至少术后 3个月以上。

经前外侧和后内侧或内侧入路,双钢板结合 MIPPO技术治疗 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,固定坚强,可早期功能锻炼,术后并发症少,是一种有效的治疗方法。

[1]Mills W J,Nork SE.Open reduction and internal fi xation of high-energy tibial plateau fractures[J].Orthop Clin North Am,2002,33(1):177-198.

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[3]白建忠,郁凯乐,俞思勤.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择 [J].临床骨科杂志,2003,6(4):321-323.

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[5]彭伟秋,孙宏志,陈耀辉,等.子母钢板法治疗复杂胫骨平台骨折临床分析 [J].实用骨科杂志,2010,16(10):751-754.

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