骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄陈旧股骨颈骨折
2011-06-23马立峰郭艾吴杰李强王志义
马立峰 ,郭艾 ,吴杰,李强 ,王志义
(首都医科大学附属北京医院骨科,北京 100050)
随着社会人口老龄化,股骨颈骨折发生率呈上升趋势。该疾病是骨质疏松症常见的并发症,致残率和死亡率较高[1]。在临床工作中无移位的 GardenⅠ型骨折和嵌插的GardenⅡ型骨折并不少见,其中一些患者由于就诊不及时或者被漏诊很容易由新鲜骨折变为陈旧骨折,加之老年人多伴有糖尿病、高血压等内科疾病以及患肢废用性骨质疏松,这类骨折治疗起来很棘手。我院自 2005年 1月至 2008年 1月,共收治老年陈旧性股骨颈骨折 30例,通过人工双极股骨头置换术取得满意的疗效,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组 30例 30髋,其中男 13例,女 17例;年龄 76~ 84岁,平均 78.7岁。 按照 Garden分型,GardenⅢ型 9例,GardenⅣ型 21例。受伤原因均为行走时不慎摔伤。受伤至手术时间为 1.2~ 3.7个月,平均 2.6个月。通过双能骨密度仪检查,全部患者均伴有骨质疏松症。30例患者中27例术前均伴随 1种或 1种以上内科疾病,如心脑血管疾病、神经系统疾病和内分泌系统疾病等。13例患有高血压病,8例患有冠心病,5例患有陈旧性脑梗塞,15例患有糖尿病,2例患有肺气肿。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前评估及准备 入院后积极治疗伴随疾病,控制血压、血糖等,提高患者手术耐受力。应常规做超声心动检查评价患者心血管功能。常规做下肢静脉超声,排除深静脉血栓,防止术中及术后发生肺栓塞。如存在下肢深静脉血栓,术前应放置静脉滤器。行骨密度检查以了解患者骨质情况,作为术后治疗骨质疏松的依据。根据查体和辅助检查结果,按美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists,ASA)分级标准对患者进行分级[2],术前 ASA评估Ⅲ级以上暂缓手术[3]。术前通过药物将心率控制在 90次 /min以内,血氧饱和度在 90%以上 ,吸氧后氧分压提高至 80mm Hg以上,空腹血糖控制在 11.2 mmol/L以内,尿酮体阴性,血压控制在 160/90 mm Hg以内,射血分数大于 0.55。
1.2.2 手术方法 所有手术均由同一组医师完成。手术采用髋后外侧入路,分离部分臀大肌,牵开臀中肌,显露外旋肌群,距股骨附着点 1.0 cm处切断外旋肌群,标记梨状肌并牵开,显露后外侧关节囊。由于长时间的陈旧骨折,关节囊挛缩、黏连、增厚,需切除关节囊进行充分松解。由于老年患者多伴有骨质疏松症加之患肢废用性骨质疏松,因此使用髓腔锉时用力要均匀,不能粗暴以防造成股骨骨折。使用骨水泥时要密切观察血压、心率等生命体征变化,如发生骨水泥植入综合征,要及时处理[4]。安装股骨假体时要注意维持股骨前倾角 10°~20°,防止术后关节脱位[5]。对有大粗隆上移、臀中肌挛缩、影响关节复位的患者需行大粗隆截骨,关节复位后使用钢丝将大粗隆固定到股骨假体柄上。关节复位后大量生理盐水冲洗手术切口,放置负压引流管,缝合切口。
1.2.3 术后处理 术后患肢保持外展中立位,在床上进行股四头肌肌力锻炼,活动膝关节、踝关节,进行功能锻炼。术后 48h内拔除引流管,拔管后鼓励患者借助习步架行走并使用 CPM功能锻炼。皮下注射低分子肝素 7~10 d预防下肢静脉血栓形成。术后 3 d测量假体周围股骨骨密度。与此同时口服钙片 600mg1次 /d、骨化三醇 0.5μg1次 /d和阿仑膦酸钠 70mg 1次 /周治疗骨质疏松症,治疗时间至少 1年。在服药期间要求患者多食海产品、豆制品和乳制品等含钙丰富的食品,忌烟酒、咖啡和碳酸饮料等影响钙吸收的食品。术后复查时要常规进行骨密度检查。
1.3 术后评估指标
1.3.1 髋关节功能评估和影像学检查 术后 3、6、12个月以及 12个月后的每年进行随访,使用 Harris评分对关节功能进行评价。 Harris评分总分为 100分,90~ 100分为优,80~ 89分为良,70~ 79分为可,小于 70分为差。同时还要进行影像学检查,观察假体周围是否出现透亮带、骨水泥断裂以及假体下沉。
1.3.2 假体周围骨密度测量 根据 Gruen分区法[6]将股骨假体周围划分为 7个兴趣测量区(region of interest,ROI),术后 3 d以及术后 3、6、12个月(服用阿仑膦酸钠期间)测量各兴趣测量区骨密度值 ,将术后 3d的骨密度值作为标准,根据骨密度变化率公式[6]:骨密度变化率=(BM D本次—BMD第 1次)/BMD第 1次×100%计算各兴趣区骨密度变化率。
1.4 统计学方法 应用 SPSS 13.0统计学软件对术后 3、6、12个月假体周围骨密度变化率进行统计学分析,计量资料以()表示 ,采用 t检验。
2 结 果
28例患者获得完整随访,2例患者在随访过程中分别因冠心病和脑梗塞死亡。随访时间 2.3~4.7年 ,平均 3.5年。末次随访时根据 Harris评分优 6例,良 16例,中 5例 ,差 1例,优良率为 78.6%。 Harris评分由术后的平均 71分 (68~80分)提高到末次随访时的平均 82分 (74~85分),差异有统计学意义(P<0.05)。采用单因素方差分析进行处理,术后12个月患者股骨假体周围 ROI1区、ROI2区、ROI6区和ROI 7区骨密度变化率较术后 3个月和术后 6个月差异有统计学意义(P<0.01),见表 1。X线检查未见假体移位及周围出现透亮带,无病例需要翻修。没有出现关节脱位、假体周围骨折等并发症。无患者因口服药物治疗骨质疏松症出现返酸、嗳气、恶心等消化道不良反应的症状。典型病例影像学资料见图 1~3。
表1 术后 3、6、12个月假体周围各兴趣区骨密度变化率的比较(%)
3 讨 论
髋部骨折是老年人最常见、最严重的损伤,有文献报道预计到 2050年全球发病人数将达到 260万人[7]。新鲜的股骨颈骨折如果没有及时得到处理或者隐匿的骨折被漏诊就会成为陈旧性骨折,在时间上陈旧性股骨颈骨折是伤后 3周及 3周以上的骨折[8],较新鲜骨折处理起来更加棘手。
图1 陈旧性股骨颈骨折伤后 16周术前X线片示骨折断端骨吸收明显
图2 术后 3个月 X线片示假体位置良好,假体周围骨小梁稀疏
图3 术后 1年 X线片示假体周围未出现透亮线,假体近端周围骨小梁稀疏程度减轻
3.1 术前评估的重要性 高龄患者重要器官功能衰退,多伴有心脑血管、糖尿病等疾病,手术耐受性差。股骨颈骨折既可使原有疾病加重,又可以诱发新的疾病,通过良好的围手术期处理可以减少或避免合并症的发生,提高患者的生存率。郭艾[9]指出,老年性髋部骨折的治疗难点包括内固定强度较弱、合并症较多及创伤后机体代偿和免疫功能低下而恢复缓慢。在术前详细询问病史,全面仔细的体格检查显得尤为重要。对患者的健康状况做出准确的评估,并制定周密的术前准备计划,最大程度提高脏器功能,积极创造手术机会。该组病人术前均按 ASA分级标准进行分级,对 ASA评估Ⅲ级以上者暂缓手术。王玮等[3]进行回顾性研究,对 339例 65岁以上老年骨科患者手术风险因素进行评估,结果表明ASA评估Ⅲ级以上的患者手术风险较大,不应选择手术治疗。该组病人进行评估后再决定是否手术治疗,无患者因手术而死亡。
3.2 假体类型的选择 老年股骨颈骨折治疗的目的是如何能早期下床活动、减少并发症、改善和提高生存质量[10]。在理论上,骨水泥型半髋关节的优势在于骨水泥增加了假体与髓腔之间的匹配,假体可以获得即刻稳定性。由于陈旧性股骨骨折患者患肢发生了废用性骨质疏松,骨皮质较薄,若术中使用非骨水泥型假体,在扩髓时可能会发生股骨骨折,加之非骨水泥型假体术后不能立即负重或者不能完全负重,骨质疏松程度会进一步加重。自 20世纪 90年代以来,随着真空骨水泥搅拌技术、脉冲式加压冲洗髓腔、骨水泥枪压力填充等第 3代骨水泥技术的使用,骨水泥假体的优势更加明显。在术中扩髓时不能盲目操作[11],动作要轻柔,要根据试模正确选择最终的假体型号,避免造成假体周围骨折。凌志恒等[12]对 38例 85岁以上老年股骨颈骨折患者采用骨水泥型双极人工股骨头置换术进行治疗,按 Harris评分功能优良率为 92.1%,疗效满意,认为是治疗超高龄老年股骨颈骨折最适当的选择。
3.3 原发性骨质疏松症的治疗 原发性骨质疏松症是全身骨代谢性疾病,其发病率逐年增高,随着骨量减少骨质强度下降,轻微外力就可导致高龄患者发生股骨颈骨折、椎体压缩骨折和桡骨远端骨折。我国是世界上人口最多的国家,目前正在步入老龄化社会,预防和治疗骨质疏松症以及骨质疏松性骨折的重要性不言而喻。无论从保障国民身体健康考虑,还是从减轻家庭、社会经济负担考虑,骨质疏松症及骨质疏松性骨折都应该引起高度重视[13]。以往骨科医师只注重骨折的手术治疗和术后康复等临床问题,忽略了术后对骨质疏松症的治疗,这必然会出现其他部位骨折以及假体周围骨折、假体松动、降低假体使用寿命等诸多问题。从我们假体周围骨密度的观察结果可以看出,骨密度的变化率为负值,这是因为术后患肢废用性骨质疏松、假体的应力遮挡效应以及老年人骨矿化异常都会造成假体周围骨密度进一步下降,而且假体近端 (ROI 1、 2、 6、 7区 )较假体远端 (ROI 3、 4、5区 )下降的速度更快[14]。
目前诸多学者认为,钙和活性维生素 D3是治疗原发性骨质疏松症的基础用药。摄入适量的钙可以减缓骨量丢失的速度,改善骨矿化。活性维生素 D是钙平衡的重要调节因子,通过调控钙磷的吸收和经尿液排出钙磷的数量、甲状旁腺激素的产生等方式维持体内矿环境平衡。该组病人术后常规口服钙片、骨化三醇和阿仑膦酸钠 1年,1年后根据骨密度情况再制定下一步治疗方案。我们的随访结果显示术后 12个月患者股骨假体近端即 ROI1、2、6、7区骨密度变化率较术后 3个月和术后 6个月差异有统计学意义 ,并且患者 X线假体周围未出现透亮线、假体周围未出现骨溶解等现象,表明骨质疏松治疗是有效的,而且治疗应该是长期系统的。
双膦酸盐是人工合成的一类焦膦酸盐类似物,包括含氮双膦酸盐和非含氮双膦酸盐,具有很强的抑制骨吸收的作用。含氮双膦酸盐如阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠等较非含氮双膦酸盐抗骨吸收作用强、副作用小,因此在临床中应用较多。虽然关节置换术后口服双膦酸盐的时间意见不一,但是诸多学者认为髋关节置换术后第 1年内规律口服双膦酸盐治疗骨质疏松、预防发生假体周围骨溶解、延长假体使用寿命是十分必要的[14]。一定程度导致发生食管炎是双膦酸盐的主要副作用,但按常规剂量口服双膦酸盐治疗骨质疏松是安全的。 Fogelman等[15]对 15066名患者进行临床观察,对按常规剂量口服双膦酸盐 3年治疗骨质疏松症组与服用阿司匹林组进行比较,食管炎和消化道溃疡等消化道副作用的发生率差异无统计学意义。同时,双膦酸盐对血钙、磷没有影响。应用阿仑膦酸钠可以降低再骨折的发生率[16],服用阿仑膦酸钠 3年,椎体和髋部骨折再发生率分别降低 47%和 51%。Moroni等[17]进行临床研究显示,阿仑膦酸钠可以增加患者骨折术后的骨质与内植物的整合度,其对内植物周围骨质骨密度值及内植物拔出时的扭力都有增强作用。
综上所述,人工双极股骨头置换治疗老年陈旧性股骨颈骨折成功与否与充分的术前准备、系统的术前评估、术中认真操作以及术后正规的治疗骨质疏松症密切相关。积极治疗骨质疏松症可以延长假体使用寿命,防止再骨折的发生。
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