瑞芬太尼镇痛对老年人腹腔镜手术患者术后早期认知功能的影响

黄建忠，韩全国，刘永宏，何成兰，符紫艺，王智钧，李士翔

(广东医学院附属东莞市厚街医院麻醉科，广东 东莞 523945)

随着腹腔镜在外科手术中的广泛应用，阿片类药盐酸瑞芬太尼是目前临床上广泛应用的静脉麻醉药物之一，静脉麻醉药瑞芬太尼的靶控输注具有可控性好，起效快、术后苏醒质量高等优点而广泛应用于临床手术麻醉、镇静及辅助镇痛治疗[1-2]。但阿片类药物对老年患者术后认知功能的影响尚有争议。本研究以腹腔镜手术老年患者为研究对象，在术中及术后采用瑞芬太尼和芬太尼镇痛，观察其对老年患者术后认知功能障碍(POCD)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年8月至2010年8月在我院普通外科拟择期行腹腔镜手术治疗的67例ASAⅠ～Ⅱ级患者为研究对象。其中男39例，女28例；年龄65～84岁，平均(66.16±7.34)岁；体重47～70 kg，平均(59.98±5.39)kg；ASAⅠ级42例，Ⅱ级25例。根据使用的麻醉药物不同的患者分为观察组(34例)和对照组(33例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。入选患者无严重心、肝、肺、肾、内分泌病和重大手术史，无酗酒和吸烟史，术前无精神，无神经病史及药物滥用史，患者知情同意。

1.2 麻醉方法 观察组采用术中和术后瑞芬太尼靶控输注镇痛，对照组采用术中和术后芬太尼靶控输注镇痛。术前30 min肌注0.5 mg阿托品+100 mg鲁米那钠。两组患者入室后开放静脉通路。麻醉诱导顺序静注0.05 mg/kg咪达唑仑+0.5 μg/kg舒芬太尼+0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵，快速诱导气管内插管。麻醉维持采用静脉复合全麻。观察组：瑞芬太尼8 μg/(kg·h)+丙泊酚6 mg/(kg·h)+顺苯磺酸阿曲库铵0.10 mg/(kg·h)泵注；对照组：芬太尼6 μg/(kg·h)+丙泊酚6 mg/(kg·h)+顺苯磺酸阿曲库铵0.10 mg/(kg·h)泵注。收缩压小于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和心率小于50次/min分别静脉注射麻黄碱和阿托品纠正。术后30 min观察组给予(1 mg瑞芬太尼+8 mg昂丹斯琼加入100 ml生理盐水)自控静脉镇痛(PCIA)，对照组给予(1 mg芬太尼+8 mg昂丹斯琼加入100 ml生理盐水)自控静脉镇痛(PCIA)，持续剂量2 ml/h，PCA剂量1.5 ml，负荷量5 ml。

1.3 观察指标 监测心电图(ECG)、无创血压、血氧饱和度(SpO2)。两组患者均于手术前24 h和术后12 h、24 h、48 h采用简易精神状态检查表(MMSE)对患者进行认知功能测试，总分为30分，≤23分为POCD。根据MMSE评分采用文献方法判断术后POCD的发生[3]。

1.4 统计学方法 数据分析采用SPSS13.0统计分析软件，所有计量资料采用均数±标准差(±s)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡平方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE评分结果比较 观察组术后12 h、24 h、48 h时的MMSE评分与术前24 h比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且观察组术后12 h、24 h、48 h时的MMSE评分与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；而对照组术后 12 h、24 h、48 h 时的MMSE评分与术前24 h比较显著下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组MMSE评分结果比较(±s，分)

表1 两组MMSE评分结果比较(±s，分)

注：与术前24 h比较，*P＜0.05；与对照组比较，▲P＜0.05。

组别术后48 h例数 术前24 h 术后12 h 术后24 h对照组观察组24.59±3.50*26.01±3.24▲33 34 27.14±3.28 26.45±3.13 20.71±2.26*24.95±2.83▲22.73±2.80*25.31±2.64▲

2.3 两组术后POCD发生率比较 观察组术后12 h、48 h POCD发生率分别为20.6%和11.8%，显著低于对照组(45.5%和24.2%)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组术后POCD发生率比较[例(%)]

3 讨论

术后认知功能障碍(POCD)是指手术麻醉后出现意识、定向思维、记忆、注意力、自知力等认知能力的改变，甚至发展成为永久性的认知功能障碍[4]。POCD的发病机制与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关，但有关其机制目前尚不十分清楚。

目前有关麻醉方法与POCD的关系仍然是个有争议的问题。以前的研究认为POCD的发生与手术有关，而与麻醉药物和方法无关[5]。近年来研究报道腹腔镜手术并不能减少腹部手术后认知功能障碍的发生，而麻醉药物对术后认知功能的影响逐渐被人们所重视[6]。有文献报道[7]，对胸外科手术患者采用阿片类药物麻醉，停药后患者存在明显的认知功能异常，而且以老年人尤为明显。以瑞芬太尼为代表的阿片类药物，由于其容易被血浆和组织中的非特异醋酶代谢降解，瑞芬太尼具有起效快、清除快、持续输注半衰期短、长时间输注无蓄积、麻醉诱导和术中机械通气大剂量使用时不影响术后的苏醒、并且其代谢不受肝肾功能的影响等诸多优点[8-10]，而在国内外被广泛应用研究于临床手术治疗中。

简易精神状态检查表(MMSE)是目前被广泛应用于术后认知功能评估的一种量表，由于该量表简便易行，具有较高的有效性和可信性，而且该量表侧重于大脑功能的认知方面，因此适用于老年患者术后认知功能的评价[11]。

本研究对行腹腔镜手术治疗的老年患者在术中和术后采用瑞芬太尼靶控输注镇痛，并以术中和术后采用芬太尼靶控输注为对照，观察两种麻醉方法对34例老年患者术后认知功能的影响，结果表明，观察组术后12 h、24 h、48 h时的MMSE评分与术前24 h比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且观察组术后12 h、24 h、48 h时的MMSE评分与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后12 h、48 h POCD发生率分别为20.6%和11.8%，显著低于对照组(P＜0.05)，表明瑞芬太尼能够降低患者术后POCD的发生，对行腹腔镜手术患者术后认知功能的改善有一定的作用。

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