我院门诊处方用药的合理性评估*

2011-06-21张艳娟陈玉清孙淑芳

天津药学 2011年1期

张艳娟，陈玉清，孙淑芳

(天津市蓟县人民医院，天津 301900)

通过对处方用药进行调查分析，可以了解临床用药情况和促进临床合理用药。《处方管理办法》第44条规定：“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理处方及时予以干预[1]。”为促进合理用药水平，现对本院门诊处方进行抽查分析。

1 资料与方法

资料来源本院2010年1—3月门诊处方6 293张，由本院临床药学室每周1次抽查门诊全天处方，根据《处方管理办法》、《中华人民共和国药典临床用药须知》(2005版)、《新编药物学》(第16版)以及药品说明书等相关参考文献为依据，对处方中的问题进行分类统计。

2 结果

抽查的6 293张处方中，不合理处方311张，占抽查处方的4.94%，存在的主要问题见表1。各个科室用药情况各不相同，处方存在问题也不尽相同，见表2。根据各个科室存在的问题，临床药学室对重点科室进行信息反馈，及时与临床沟通，以促进本院合理用药水平。

表1 不合理处方分类统计表

表2 各科室不合格处方分布情况

3 分析

3.1用法用量不准确本次处方调查中，主要存在问题是用法用量不准确，共计164张，其原因是医师对药品的规格剂型及药动学等没有完全掌握，具体实例如下：①诊断为肺炎，处方为：头孢哌酮钠/舒巴坦钠4 g，1次/d，静脉滴注，连用3 d，头孢菌素类等大多数β-内酰胺类抗生素，均属于时间依赖性抗菌药物，此类药物无抗菌后效应(PAE)，抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度(MIC)的时间，用药原则一般3～4个半衰期给药1次，每日用量分多次使用，如果1次/d使用，不仅达不到良好的杀菌效果，反而易导致细菌耐药性的产生，故头孢哌酮钠/舒巴坦钠，成人1 d剂量应每12 h静脉滴注1次。②诊断为高血脂，处方为：辛伐他汀片20 mg/次，2次/d，口服。辛伐他汀片等他汀类降脂药，只需每晚服用1次，因此类药物是通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)而发挥其降脂作用，该酶在夜间的活性高，故宜晚上服用。③诊断为左踝骨扭伤，处方为：伤科活血酊250 ml外用。伤科活血酊是由多种中草药组成，其中生草乌、生川乌、雪上一枝蒿有毒，说明书中明确规定：外用适量，涂擦患处,每日最大剂量不超过20 ml，连续用药不得超过2周。④诊断为骨性关节炎，处方为：美洛昔康分散片7.5 mg/次，2次/d，口服。美洛昔康分散片说明书写明成人口服常用量：骨性关节炎，7.5～15 mg/d，1次/d；类风湿性关节炎，15 mg/次，1次/d。美洛昔康的半衰期为t1/220 h，只需1次/d即可，本处方增加了服药次数，药效不但不会增加反而会增加不良反应的发生率(如：胃溃疡、胃出血、腹痛、腹泻等)。

3.2临床诊断与用药不符本次处方调查中，诊断与用药不符的共72张，具体实例为：①诊断为胃炎、骨质增生，处方为：硝苯地平片10 mg，3次/d，口服。胃炎、骨质增生应开具相应的药物，用硝苯地平无意义。②诊断为慢性胃炎，处方为：骨化三醇胶丸。骨化三醇主要增加小肠和肾小管对Ca2+的重吸收，主要用于低钙所引起的疾病，慢性胃炎使用无意义。③诊断为泌尿系感染，处方为：盐酸特拉唑嗪胶囊20 mg/次，1次/d，口服。特拉唑嗪主要用于良性前列腺增生，对泌尿系感染无作用,应选用抗生素治疗。④诊断为糖尿病，处方为：二十五味珍珠丸和北京安宫牛黄丸。两药都有开窍、醒神、清热、镇惊之功，用于中风、半身不遂、口眼歪斜、神志紊乱、谵语等，与糖尿病治疗无关。⑤诊断为贫血，处方为：利可君片20 mg/次，3次/d，口服。利可君片主要用于防治肿瘤放、化疗引起的白细胞血小板减少症。而贫血是指单位容积循环血液内的血红蛋白量、红细胞数和红细胞压积低于正常的病理状态。一般用药为：缺铁性贫血可补铁剂；巨幼红细胞贫血可补叶酸和B12；再障性贫血可用中药或激素治疗等。

3.3临床诊断不合理现在临床仍有“待查”、“查体”、“购药”、“感染”、“头晕”、“乏力”、“早孕”等不合理诊断或者根本不是“诊断”。如“早孕”是指怀孕的初期，如果应用保胎药，临床诊断应为“先兆流产”；如果应用止血药、抗生素，临床诊断应为“药流或人流术后”。以上这些诊断有的不明确，有的只是疾病的症状，因此不能作为临床诊断。

3.4无指征应用抗生素本次处方调查中，无指征应用抗生素的17张，典型处方有：①诊断为视力下降、黄斑变性，处方为：头孢克洛缓释片0.38 g/次，2次/d，口服。眼科视力下降和黄斑变性，其病因不是细菌感染，应用抗生素不但无效还可增加药物不良反应及耐药的发生。②诊断为指甲营养不良，处方为：阿奇霉素散剂0.5 g/次，1次/d，赖氨肌维B12口服液5 ml/次，3次/d，口服。指甲营养不良指肌体缺乏某种营养或微量元素引起，应用阿奇霉素纯属无指征用抗生素。③诊断为腱鞘炎，处方为：头孢克洛缓释片0.25 g/次，2次/d，口服。腱鞘炎为非细菌性炎症，可采取痛点封闭或非甾体解热镇痛药。

3.5用药不合理典型处方有：①诊断为类风湿性关节炎，处方为：苯溴马隆片50 mg/次，1次/d，苯溴马隆片是促尿酸排泄药，主要用于反复发作的痛风性关节炎伴高尿酸血症及痛风石，风湿性关节炎用此药不合理，宜选用非甾体抗炎药。②诊断为胃溃疡，处方为：右旋布洛芬0.3 g/次，3次/d，口服，醋氯酚酸分散片0.1 g/次，2次/d，本处方属不合理用药，因两药均为非甾体抗炎药，口服可刺激胃黏膜可致消化道反应，重者可致胃出血，原有胃溃疡病者，症状加重，所以溃疡病者禁用。③诊断为高脂血症，处方为：阿托伐他汀钙胶囊20 mg 睡前服用，苯扎贝特分散片0.2 g/次，3次/d。阿托伐他汀钙胶囊为他汀类降脂药，苯扎贝特分散片为贝特类降脂药。横纹肌溶解是他汀类药物的一个已知不良反应，当与贝特类药物合用时更易出现，所以两药应避免联合应用。

3.6给药途径不合理典型处方有：聚甲酚磺醛栓剂外用射肛，正确途径为阴道给药；血管造影剂钆喷酸葡胺注射液肌内注射，正确途径为静脉注射；重组人干扰素静脉点滴，正确途径为肌内、皮下或病灶注射。

3.7重复用药本次处方调查中，重复用药主要出现在骨科和综合内科。典型处方有：龙血竭胶囊和接骨七厘片合用，因龙血竭胶囊的成分为龙血竭，同时也是接骨七厘片的成分之一，两药合用增加了组方中龙血竭成分，违背了遣药组方原则；右旋布洛芬胶囊和美洛昔康分散片合用，两药均为非甾体抗炎药，同时服用不能增加疗效，只会增加药物的不良反应，两者选其中一种即可；福辛普利钠和卡托普利片合用，两药均为ACEI类降压药，合用时只会增加咳嗽、高血钾等不良反应，应单用或与其他类降血压药合用。