急诊冠脉介入治疗时间对急性心肌梗死患者炎症及心肌损伤的影响

朱记法，李 凌，张 晓

郑州大学第一附属医院心内科郑州450052

急性ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)急诊经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)开通梗死相关动脉时间是影响临床预后的重要因素，尤其是患者就诊至球囊扩张时间对预后的影响已被大规模的临床研究所证实。缩短急诊PCI时间可缩小STEMI患者心肌梗死面积，改善其心功能，减少住院期间死亡率及远期不良心血管事件发生率。对于高危患者，缩短急诊PCI时间的获益更大［1-3］。STEMI时炎症及心肌损伤标志物是判断病情轻重及预后的有效指标。作者观察了STEMI患者发病至急诊PCI时间对急性期炎症及心肌损伤标志物水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 郑州大学第一附属医院2009年3月至2010年8月收治的因STEMI行急诊PCI的患者78例，其中男52例，女26 例，年龄(66.2 ±11.4)岁。患者均符合AHA有关STEMI行急诊PCI的标准:①典型的胸痛持续发作＞30 min。②相邻两个或以上导联ST段抬高＞0.2 mV。③发病时间＜12 h。排除标准:合并感染性疾病;中重度肝肾功能损害;合并其他可能影响实验结果的疾病。根据STEMI发病至急诊PCI的时间，将78例患者分为2组:A组25例，发病到急诊PCI时间＜3 h;B组53例，发病到急诊PCI时间在3～12 h。患者均同时接受标准的急性心肌梗死药物治疗，包括抗凝、抗血小板、降脂、β受体阻断剂、血管紧张素，转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂ACEI/ARB、硝酸甘油静脉滴注等。

1.2 检测指标及方法 急诊PCI术后24 h采集血液标本，EDTA抗凝，2 000 r/min离心5 min，收集血浆送检。

1.2.1 白细胞计数(WBC)使用日本Sysmex XE-2100型全自动血细胞分析仪检测。

1.2.2 超敏C反应蛋白(hsCRP)采用免疫比浊法测定，试剂由芬兰Orion Diagnostica公司生产，检测过程按照试剂盒说明书进行。首先将20 μL待检血浆、抗hsCRP抗体包被的微粒100 μL及缓冲液1 mL混合，采用美国Abbott Aeroset公司的自动分析仪以550 nm波长检测混合液的浊度，浊度大小反映了标本中hsCRP的水平。

1.2.3 脑钠素氨基末端肽(NT-pro-BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白T(cTnT)采用罗氏公司试剂，检测过程按照试剂盒说明书进行。取15 μL血浆，与生物素化的单克隆抗体和钌标记的特异性单克隆抗体复合物共同在37℃温育4 min;再加入抗生物素包被微粒，37℃温育4 min;将经2次温育后的混合物置罗氏公司Elecsys-2010分析仪，电化学发光法测定NT-pro-BNP或CK-MB或cTNT浓度。

1.3 统计学处理 用SPSS 11.0进行统计处理。2组年龄和PCI前后各指标的比较采用两独立样本t检验，2组性别构成、疾病构成的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 见表1，由表1可知2组具有可比性。

表1 2组一般资料的比较 例

2.22 组 PCI前后 hsCRP、WBC、CK-MB、cTnT及NT-pro-BNP比较 见表2～4。可见PCI术后A组hsCRP、WBC 水平、CK-MB、cTnT及 NT-pro-BNP水平均低于B组。

表2 2组hsCRP及WBC的比较

表3 2组CK-MB及cTnT的比较

表4 2组NT-pro-BNP的比较 ng·L－1

3 讨论

Smit等［4］研究发现冠脉血流TIMI 3级的患者急诊PCI术后6 h及24 h WBC较术前进行性下降，而冠脉血流未达TIMI 3级的患者急诊PCI术后6 h及24 h WBC持续升高，提示急诊PCI可以降低患者术后的炎症反应水平。hsCRP和WBC是常用的反映炎症水平的指标。该研究结果表明发病至急诊PCI时间在 3 h内的 STEMI患者 PCI术后 24 h hsCRP和WBC水平及变化值均明显低于急诊PCI时间在3～12 h者，说明急诊PCI时间在3 h内的患者其体内炎症水平较低。

急性心肌梗死患者急诊PCI时间与心梗面积、心功能及不良心血管事件的关系已经较多大规模临床研究证实。CK-MB与cTnT是反映心肌损伤的标志物，前者还可能受骨骼肌及平滑肌损伤的影响，后者则几乎仅存在于心肌细胞中。心肌损伤标志物可以反映急性心肌梗死患者心肌损伤的水平，且与临床预后相关，属于替代指标。一项378例急诊PCI患者的临床研究［5］结果显示，术后CK-MB、cTnT等心肌损伤标志物水平与单光子发射计算机断层现象检测的心梗面积、左室射血分数和术后180 d不良心血管事件明显相关。该研究表明发病至急诊PCI时间小于3 h的患者术后24 h心肌损伤标志物CKMB和cTnT水平及变化值均较急诊PCI时间在3～12 h的患者明显降低，这说明发病3 h内行急诊PCI可以更有效减轻STEMI患者的心肌损伤。

NT-pro-BNP主要由心室肌细胞分泌，在心室收缩、舒张功能受损时分泌增加［6］，是反映心功能的指标。该研究中发病至急诊PCI时间小于3 h组术后24 hNT-pro-BNP水平及变化值均较急诊PCI时间在3～12 h组明显降低。这表明3 h内急诊PCI患者术后24 h心功能的损害较轻，但与超声心动图等反映心功能的指标比较，NT-pro-BNP干扰因素较多(如炎症反应)，反映心功能变化的准确度稍差。

总之，该研究表明在发病3 h内行急诊PCI可以减轻术后24 h患者体内的炎症反应，降低心肌损伤标志物水平，减轻心功能不全的发生，从与以往多数临床研究不同的角度表明了缩短急诊PCI时间的重要性。

［1］Rathore SS，Curtis JP，Chen J，et al.Association of doorto-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction:national cohort study［J］.BMJ，2009，338:b1807

［2］林捷，邱建平，陆纪德，等.急性ST段抬高心肌梗死不同时间窗经皮冠状动脉介入疗效比较［J］.介入放射学杂志，2008，17(6):389

［3］Brodie BR，Stone GW，Cox DA，et al.Impact of treatment delays on outcomes of primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction:analysis from the CADILLAC trial［J］.Am Heart J，2006，151(6):1231

［4］Smit JJ，Ottervanger JP，Slingerland RJ，et al.Successful reperfusion for acute ST elevation myocardial infarction is associated with a decrease in WBC count［J］.J Lab Clin Med，2006，147(6):321

［5］Chia S，Senatore F，Raffel OC，et al.Utility of cardiac biomarkers in predicting infarct size，left ventricular function，and clinical outcome after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction［J］.JACC Cardiovasc Interv，2008，1(4):415

［6］Lubarsky L，Mandell K.B-type natriuretic peptide:practical diagnostic use for evaluating ventricular dysfunction［J］.Congest Heart Fail，2004，10(3):140