三对一导乐陪伴分娩对产妇分娩及新生儿的影响

孙淑梅

(中牟县第二人民医院，河南中牟451450)

导乐(doula)是希腊文，意为妇女看护者。导乐分娩是由美国克劳斯医生倡导的全新分娩护理模式，“三对一”导乐陪伴分娩是指一个有分娩经验的导乐助产士、一个有丰富临床经验的产科主治医师及产妇的丈夫或亲属组成的“三人团”，在产前、产时、产后全程陪伴孕产妇，为产妇提供了持续的生活上的帮助，生理上的支持，精神上的鼓励，增强了产妇分娩信心，充分发挥了产妇潜能，使其顺利完成分娩过程。中牟县第二人民医院自开展“三对一”导乐陪伴分娩以来受到了孕产妇及其家属的高度评价，收到了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选条件:①住院分娩的健康的初产妇，均为单胎、头位、足月妊娠;②年龄21岁～36岁;③孕周37～42周;④胎儿预测体重为2.5～4 kg;⑤无妊娠合并发症，无剖宫产指征，经骨盆外测量和胎儿B超检查羊水量、胎儿双顶径、估计胎儿体重，可拟阴道分娩;⑥月经规则，周期为28～30日，本次月经准确者;⑦无胎儿宫内窘迫和异常胎心。在符合上述条件的产妇中，随机抽取2010年9月～2011年3月施行导乐陪伴分娩的产妇45例作为导乐组;另外抽取2010年1月～2010年8月临产前，由当班助产士陪伴健康足月等产分娩的产妇54例作为对照组。

1.2 方法 ①导乐组:在产程中“三对一”全程陪伴产妇分娩，在心理、生理和生活护理方面进行全方位指导，持续地对产妇照顾、支持、鼓励，密切观察产程，正确调整产妇心理，直至分娩2h后回到母婴病房。②对照组:采用常规待产，无导乐陪伴，由当班助产士常规听胎心、观察产程、助产接生，工作不呈连续性。虽然也同时享有产前、产时、产后各种宣传指导，区别在于把产妇的护理工作分阶段由不同护理人员完成。其余处理措施均与导乐组相同。

1.3 导乐分娩指导

1.3.1 建立分娩室和选择导乐员 建立环境优雅、设备齐全的陪伴分娩室，通风采光良好，室内色彩轻松和谐，配备家庭式待产床、电视机、音响、独立卫生间，营造一个适合产妇分娩准备的温馨舒适环境。选择有经验、有分娩史、有爱心的助产士作为导乐员全程陪伴。主动与产妇热情交谈，了解其对分娩方式的选择及态度，针对具体情况，向其分析不同分娩方式的利弊，倡导并鼓励产妇尽可能选择自然分娩，帮助其建立靠自己力量来完成整个自然分娩过程的信心。了解产妇的各个方面需求，用图谱向孕妇介绍产程经过、可采用的各种体位，示范放松动作，让产妇熟悉正常分娩的过程及注意事项。做好心理疏导及生活护理，协助进食、饮水、如厕等支持活动。

1.3.2 第一产程 应注意产妇休息和饮食，鼓励产妇多吃高热量易消化食物，保持足够的营养和能量。严密观察产程进展、胎心、宫缩，定期肛查。了解宫颈软硬度、厚薄，宫颈口扩张程度，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位及胎头下降程度。用产程图描述监测产程进展程度，及时发现和处理产程延缓和停滞。规律宫缩后，指导产妇宫缩时做深呼吸或双手轻揉下腹部，并稳定产妇情绪。破膜时，应立即监测胎心，观察羊水性状、颜色、流出量和记录破膜时间，观察是否有脐带脱垂，如有异常立即报告主治医师。若为胎膜早破，破膜超过12 h尚未分娩者，应行引产、助产或剖宫产结束分娩。

1.3.3 第二产程 要注意胎心变化及科学接生。指导产妇正确运用腹压，鼓励在宫缩时屏气用力，以增加腹压促进胎儿下降而娩出;宫缩间隙时，指导产妇有意识地进行肌肉收缩-放松。初产妇宫口开全、经产妇宫口开4 cm时扶上产床，每5～10 min听胎心1次，开放静脉通道，必要时予吸氧。如有胎心异常，宫口开全尽快结束分娩，必要时阴道助产并做好抢救新生儿准备。在胎头或胎儿前肩娩出后，立即肌注缩宫素20U［3］，以维持子宫处于良好收缩状态。注意保护会阴，掌握会阴侧切的时机和指征，防止软产道损伤。

1.3.4 第三产程 胎儿娩出后，嘱产妇休息。注意识别胎盘剥离的征象，要等待胎盘剥离，一般5～15min，避免过早粗暴地揉挤子宫或牵拉脐带，引起胎盘部分剥离出血、拉断脐带、子宫内翻。若30min未剥离，警惕胎盘粘连，严格消毒后立即行徒手剥离。胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，及时发现副胎盘，必要时行宫腔探查术。仔细检查软产道有无裂伤，如有裂伤，按解剖层次立即认真缝合伤口，避免血肿形成。产后2h是发生产后出血的高危阶段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化［4］。

1.3.5 第四产程 向产妇讲明按摩子宫是预防和治疗产后出血的一种简单而有效的方法，以取得产妇的理解配合。按摩方法:用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩。每15 min监测血压1次，并观察子宫收缩及阴道出血。鼓励早期母乳喂养，新生儿早吸吮能促进产妇子宫收缩，减少出血［5］。2 h后母婴无异常可送回病房。

1.4 观察内容 ①剖宫产率;②新生儿Apgar评分:根据出生后1 min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色共5项体征为依据评定，每项0～2分，满分10分，8～10分为正常新生儿;③新生儿窒息率［1］:1 min Apgar评分7分为轻度窒息，需要清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施方能恢复。0～3分为重度窒息需紧急抢救;④产妇满意度:采用护理部制定的患者对护理工作满意度调查表。对护理的满意度≥80%为满意;＜80%为不满意;⑤产程时间:记录2组经阴道分娩的第一、二、三产程和总产程时间;⑥产时、产后2 h出血量:联合应用容积法和称重法精确收集产后2 h出血量，在胎儿娩出、羊水排尽后置接血器于产妇臀下收集阴道流出的血液，用量杯计量;产后2 h阴道流血采用称重法，臀下垫已称重量的消毒垫，于产后2 h或必要时更换称重取前后差值，按重量1.05 g相当于1 ml血液标准算出血量［2］;⑦宫缩疼痛评分:在分娩结束后采用视觉模拟评分法(VAS)，0分为无痛，10分为最痛。

1.5 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 两组患者的年龄、孕周、血压、临产前体重指数(body mass index，BMI)、腹围、宫高、文化程度等一般情况经统计学检验差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般情况的比较(±s)

表1 患者一般情况的比较(±s)

平均血压(p/mmHg)文化程度(n)组别 n 平均年龄(岁)平均孕周(周)高中及以上对照组 54 25.5 ±3.1 38.4 ±2.6 132.5 ±10.6 85.3 ±6.4 28收缩压 舒张压产前体重指数(kg/m2)腹围(l/cm)宫高(l/cm)初中及以下.1 ±3.4 101.3 ±6.8 33.5 ±2.4 12 24导乐组 45 25.7 ±2.9 38.6 ±2.4 134.0 ±10.2 86.2 ±5.8 27.8 ±3.5 100.6 ±7.1 34.0 ±2.7 16 22

2.2 两组产妇剖宫产率、新生儿出生1 min Apgar评分、新生儿窒息、产妇满意度的比较 导乐组的剖宫产率、新生儿窒息率显著低于对照组(χ2=4.1098，4.1611，P ＜ 0.05)，导乐组的新生儿出生1min Apgar评分、产妇满意度显著高于对照组(t=2.5459，χ2=7.3569，P ＜0.05)。见表2。

2.3 两组阴道分娩产妇产程时间和产时、产后2h出血量、宫缩疼痛程度的比较 导乐组第一、二产程和总产程时间均短于对照组(t=2.0644，2.1392，2.0741，P ＜0.05)，导乐组产时及产后2 h出血量及宫缩疼痛评分均显著少于对照组(t=2.0997，2.4915，P ＜0.05)。见表3。

表2 患者一般情况的比较

表3 阴道分娩产妇产程和产时、产后2 h出血量、宫缩疼痛程度比较(±s)

表3 阴道分娩产妇产程和产时、产后2 h出血量、宫缩疼痛程度比较(±s)

注:与导乐组相比较，1)P＜0.05;对照组和导乐组分别有18例和7例行剖宫产术，故不列入产程时限和产时产后的出血量计算例数。

宫缩疼痛评分对照组 36 411.6 ±145.31) 48.3 ±18.71) 6.7 ±3.0 460.3 ±157.81) 190.8 ±67.21) 6.2 ±1.71)组别 n 第一产程(t/min)第二产程(t/min)第三产程(t/min)总产程(t/min)产时及产后2 h出血量(v/ml)2 162.9 ±45.6 5.3 ±1.4导乐组 38 347.9 ±119.5 39.8 ±15.4 6.9 ±2.8 390.7 ±130.

3 讨论

分娩是一个充满意外风险的特殊的生理过程［6］，能否顺产除了与产力、产道、胎儿大小有关外，还与精神心理状态密切相关。尤其是对初产妇来说，由于缺乏分娩的直接体验，又对分娩知识缺乏了解，不知道分娩是一种自然的生理现象，道听途说得到有关分娩失败的信息使他们害怕分娩和疼痛，担心发生难产和大出血。加上近年来剖宫产指征的放宽及诸多社会因素的影响，许多产妇对自己自然分娩丧失了信心，引起剖宫产率逐步上升。其次，部分产妇就是拟定选择自然产，在传统的助产模式下产妇无人持续陪伴，定时监测，将产妇置于一个陌生的环境，自我感觉孤立无援，更加重了产妇的心理负担。恐惧可以导致交感神经兴奋性增强，使机体对外界刺激敏感度增强，产妇的痛阈及适应性降低，轻微的疼痛即可引起剧烈反应，从而使情绪更加紧张，体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素分泌减少，导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢产程延长，产妇体力消耗过多。增加了难产、剖宫产、产后出血及胎儿窒息的发生率。

有调查显示，产妇在分娩中，有恐惧感的占98%，有紧张、焦虑等心理负担的占82%，期望分娩中有家属照顾及助产士、医师全程陪伴的占100%［7］。可见分娩时产妇有着复杂的要求，除安全性及丈夫的关爱体贴外，更需要持续的安慰、鼓励、尊重和根据个体需要的产时保健。中牟县第二人民医院开展“三对一”导乐陪伴分娩恰好迎合了产妇的这种心理需求。“三对一”导乐由助产士、专业医师担任导乐陪伴分娩，以其专业知识在关键时期以客观的态度去观察产妇，科学的方法去指导产妇，和善的言行去鼓励产妇，使产妇消除紧张恐惧感，树立正常的分娩信心。在导乐陪伴分娩过程中，产妇不论在生理上、心理上都处于放松、乐观状态，情绪稳定，体力充沛，对疼痛的耐受性提高，增强了分娩信心，促进了有效宫缩，缩短了产程，减少了产时、产后2 h出血量，降低了剖宫产率［8］。同时也融洽了医患关系，提高了产妇对医疗护理工作的满意度［9］。导乐陪伴分娩增强了助产士的工作责任心，体现了观察产程的完整性和连续性，打破了对照组当班助产士采取的分工合作的工作方法，避免了一些助产士将产妇推至下一班而延误处理的不负责任的现象发生。

本研究显示，导乐组的剖宫产率、新生儿窒息率显著低于对照组;导乐组的新生儿出生1 min Apgar评分、产妇满意度显著高于对照组;导乐组第一、二产程和总产程时间均短于对照组;导乐组产时及产后2h出血量及宫缩疼痛评分均显著少于对照组。以上的观察结果都证实了导乐陪伴分娩的优越性。综上所述，“三对一”导乐陪伴分娩改变了产科旧的服务模式，实现了以人为本、以产妇为中心的服务模式，实现了保健与临床相结合的服务理念，顺应了医学模式的转变，使产妇从被动转为主动，提高了产科服务质量，保障了母婴安全，是一种值得广泛推广的新型助产护理模式。

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