山莨菪碱维持阿托品化治疗急性有机磷农药中毒166例分析

应德琴

(重庆西南铝医院内科 401326)

有机磷农药中毒应用阿托品治疗报道颇多,应用山莨菪碱作为乙酰胆碱拮抗剂治疗急性有机磷农药中毒,国内外报道较少。山莨菪碱维持阿托品化治疗急性有机磷农药中毒可避免阿托品的不良反应、减少死亡率、提高抢救成功率。本院2005年4月至2009年1月期间共收治急性有机磷农药中毒住院患者166例,其中82例用山莨菪碱注射液维持阿托品化治疗,取得了很好的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 166例患者均为误服或自杀性中毒,估计服毒剂量5～100 mL,平均 70 mL,均符合《内科学第7版》急性有机磷农药中毒的诊断、分级标准[1]。按数字表法随机分为治疗组、对照组。治疗组82例,男 34例,女48例;年龄 17～78岁,平均35岁;从服毒至就诊时间平均2 h;甲胺磷中毒12例、对硫磷10例、敌敌畏 18例、乐果 19例、水胺硫磷 5例、马拉硫磷10例、氧化乐果 8例;重度中毒24例、中度 25例、轻度 33例。对照组84例,男 35例,女 49例;年龄15～76岁,平均 34岁;从服毒至就诊时间平均1.5 h;甲基对硫磷中毒12例、对硫磷10例、敌敌畏 20例、敌百虫 20例、水胺硫磷 4例、马拉硫磷10例、氧化乐果8例;重度中毒24例、中度26例、轻度34例。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础综合治疗 两组患者均立即彻底洗胃、导泻、吸氧、输液、利尿、保护重要脏器等综合治疗,呼吸衰竭者予呼吸机辅助呼吸。

1.2.2 入院早期,两组患者均立即缓慢静脉推注氯磷定,根据病情轻重给予不同剂量的氯磷定,连用2 d,一般烟碱样中毒表现消失、血液胆碱酯酶活力在50%以上时停用氯磷定。氯磷定用药剂量,见表1。

表1 氯磷定治疗AOPP用药剂量

1.2.3 阿托品化 两组患者在洗胃同时,均立即静脉推注阿托品,首次剂量分别给予轻度中毒1～2 mg、中度中毒2～5 mg、重度中毒5～10 mg,间隔5～10 min可重复;阿托品用量据个体差异及病情轻重调整,使患者尽快达到“阿托品化”,首次剂量使患者达阿托品化状态最理想。

1.2.4 维持阿托品化治疗 患者达阿托品化后,治疗组停用阿托品,采用静脉泵静脉滴注山莨菪碱维持阿托品化治疗(10～120 mg/h),轻度中毒首次剂量予5%葡萄糖氯化钠注射液(GNS)500 mL+山莨菪碱100 mg持续静脉泵入,滴速24 mg/h;中度中毒首次剂量5%GNS 500 mL+山莨菪碱 300 mg持续静脉泵入,滴速72 mg/h;重度中毒首次剂量 5%GNS 500 mL+山莨菪碱500 mg持续静脉泵入,滴速120 mg/h;以后依据心率、体温、瞳孔大小、烦躁程度、胆碱酯酶活力等变化调整滴速及浓度,逐渐减少山莨菪碱用量继续维持山莨菪碱化,逐渐减量直至停药,维持山莨菪碱化时间7～15 d。对照组阿托品化后,继续给予阿托品0.5～1 mg间歇皮下注射,每隔15 min至6 h 1次,维持阿托品化时间 7～15 d。山莨菪碱化指标同阿托品化指标,山莨菪碱过量中毒标准同阿托品过量中毒标准。

1.3 疗效判定标准 显效:治疗7 d内临床症状、体征消失,血胆碱酯酶活力恢复正常。有效:治疗15 d内临床症状、体征消失,血胆碱酯酶活力接近正常。无效:治疗15 d后临床症状、体征无改善,血胆碱酯酶活力未恢复正常;自动出院或死亡者。总有效率=(显效+有效)/患者总数×100%。

1.4 统计学处理 统计数据计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,两组疗效、死亡率以P＜0.05差异有统计学意义,阿托品类药物过量、中毒以P＜0.01差异有统计学意义。

2 结 果

两组在年龄、性别、就诊时间、口服毒物量、毒物种类、中毒程度以及在既往史、伴发疾病等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.1 两组疗效比较 两组总有效率比较差异有统计学意义,P＜0.05,说明治疗组疗效优于对照组,见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.2 两组药物不良反应比较 治疗组1例死于反跳、1例死于脑损害、1例死于呼吸衰竭,2例自动出院,14例山莨菪碱过量中毒(17%),经停用或减少山莨菪碱剂量后症状好转,无一例因山莨菪碱过量或中毒死亡。对照组死亡9例,在维持阿托品化过程中37例患者阿托品过量中毒(44%),5例患者死于阿托品过量或中毒。两组阿托品类药物反应比较,见表3。

表3 两组阿托品类药物反应比较[n(%)]

3 讨 论

急性有机磷农药中毒是一种常见病、多发病,以口服中毒居多,是一个威胁人类健康的全球性问题。在发展中国家尤为突出。WHO估计全世界每年大约有300万人发生急性中毒,其中大多数为急性有机磷农药中毒。我国是农药生产和使用的大国,每年约有24万吨农药供应市场,约有10万例急性有机磷农药中毒发生,其平均病死率仍在10%以上[2]。多年来有关报道阿托品治疗急性有机磷农药中毒的文章较多,而关于山莨菪碱治疗急性有机磷农药中毒的资料较少。

急性有机磷农药中毒主要发病机制是有机磷与乙酰胆碱酯酶结合,使乙酰胆碱酯酶失去活性,体内乙酰胆碱大量积聚,使胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状[3],严重者可昏迷、呼吸衰竭而死亡。有机磷农药毒性大、中毒症状发展快,生理拮抗剂用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭;中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制致中枢性呼吸衰竭,两者均可导致迅速死亡[4]。抢救急性口服有机磷农药中毒,除及时彻底洗胃、积极的对症处理外,尽早达阿托品化是抢救急性有机磷农药中毒的关键。因山莨菪碱对抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛与阿托品相似而稍弱,故本组资料采用阿托品使患者尽快达阿托品化,为后期抢救治疗争取时间。大量实践表明,特效解毒剂使用得当可起死回生,使用得不当会弄巧成拙。阿托品抗胆碱药是一种生理对抗剂同时属于剧毒的药物,当用量超过一定剂量时,其疗效不随剂量加大而增加;相反,其不良反应则加重,患者出现阿托品过量或中毒反应后,如继续大量使用阿托品,可抑制机体调节机制和使乙酰胆碱释放增多或抑制胆碱酯酶活力。所以应用阿托品应遵循剂量先大后小,间隔时间先短后长,在观察中用药,又在用药中观察。

正确掌握阿托品化标准是指导使用阿托品类药物的前提和条件。阿托品化指标:瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90～100次/分钟)和肺部湿罗音消失,显示抗胆碱药用量已足,可酌情减量,维持轻度“阿托品化”[5]。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿滁留等为阿托品中毒,应立即停用阿托品。阿托品化指标是临床经验性工作,需密切结合患者综合情况如服药种类、就诊时间、清洗程度、胆碱酯酶活性、复能剂应用情况及伴有休克、酸中毒等,客观分析病情,随时调整药物剂量,才能取得好的疗效,而不是按书本死搬硬套。因为阿托品化的现象有时与临床表现并不一致;阿托品的中枢作用强,大剂量使用阿托品可出现抽搐,加重中枢症状而危及生命;患者对阿托品的反应个体差异大,阿托品的有效治疗剂量常接近中毒剂量。因此,在临床实际中,尤其在维持阿托品化治疗过程中,阿托品使用的间隔时间、阿托品剂量很不好掌握,容易造成不合理的阿托品化,要么用量不足、要么过量中毒。据报道:阿托品中毒发生率高达40%～60%[6],有人估计在急性有机磷农药中毒死亡病例中约有60%是阿托品中毒所致[7]。

山莨菪碱和阿托品同属于抗胆碱类药,两者既相似又有所不同。阿托品的中枢作用强,大剂量使用时易出现抽搐,加重中枢症状,甚至危及生命,山莨菪碱抗乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛和抑制心脏的作用与阿托品相似而稍弱,不易穿透血脑屏障,中枢兴奋作用强度为阿托品的1/20～1/10,中枢兴奋作用很少[8-9],和阿托品相比毒性较低[10]。阿托品对M胆碱受体的阻断有相当高的选择性,其对血管扩张主要在外周,对内脏毛细血管较弱,同时能使迷走神经过度兴奋,出现心动过速、冠状动脉灌注量减少,使心肌受损、心功能减弱、心输出量减少,对急性有机磷农药中毒所致肺水肿十分不利;而山莨菪碱对血管的解痉作用,主要改善微循环,对心脏的不良反应比阿托品弱,山莨菪碱有利于改善急性有机磷农药中毒所致肺水肿。山莨菪碱治疗急性有机磷农药中毒时其“山莨菪碱化”指标和“阿托品化”指标相同,有效治疗量和中毒剂量差距较大,抗震颤作用比阿托品强10～20倍,且对中枢有镇静作用,可弥补阿托品控制烟碱样症状的不足。加上山莨菪碱静脉使用后迅速从尿中排出,长期使用不致蓄积中毒,其主要不良反应为口干、面红、视物模糊,个别患者尿潴留,停药1～3 h即消失。陈江等[8]应用山莨菪碱联合血液灌流抢救重度有机磷中毒治愈率达92%,疗效优于阿托品组。杨逢生等[11]用山莨菪碱救治重度有机磷中毒也取得了较好效果。因此山莨菪碱静脉泵入维持阿托品化抢救有机磷农药中毒,操作方法比频繁静脉推注阿托品简单,疗效可靠、不良反应轻微,患者一般较安静,很少出现躁动不安、精神错乱,心律失常、高热也较少见,对血压影响不大,尿滁留发生率远较对照组少。本组资料显示,治疗组疗效优于对照组,总有效率(93.9%)高于对照组(P＜0.05),山莨菪碱过量、中毒发生率低于对照组(P＜0.01),无一例因山莨菪碱过量或中毒死亡,有效率、不良反应发生率与对照组比较,差异有统计学意义。

由于654-2及阿托品能拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱样作用,但对烟碱样作用效果差,也无复活胆碱酯酶的作用,故不能有效制止肌肉震颤、痉挛和解除呼吸麻痹等。胆碱酯酶复活剂为对抗有机磷中毒的特效药,具有使磷酰化胆碱酯酶复能和直接对抗中毒所致神经肌肉接头阻滞的作用,目前临床使用最多的是氯磷定。强调在中毒酶未老化之前,早期、足量、重复、联合抗胆碱药使用,减少中毒酶老化,促进其重活化,尤其在24 h内使用更为有效[12]。国内推荐使用的肟类复能剂为氯磷定[13]。因此,本组资料对于急性有机磷农药中毒患者,尤其中、重度患者,72 h内使用氯磷定可提高有机磷农药中毒抢救成功率[14]。

抢救急性有机磷农药中毒,在积极采取彻底洗胃、早期阿托品化、早期使用胆碱酯酶复活剂、适时进行血液灌流、适时机械通气等综合治疗的基础上,用山莨菪碱持续静脉滴注合理维持阿托品化的治疗方法可明显减少阿托品用量、防止阿托品过量中毒的发生率,简化护士频繁注射的操作流程,缩短住院时间,明显提高抢救成功率,值得临床推广使用。

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