肝胆管结石手术研究之再手术的临床探析

杨顺

(宁乡县人民医院 长沙 410600)

临床上,肝胆管结石的治疗一直是胆道外科的一大难题,这是因为造成肝胆管结石病因情况较复杂,且在治疗后复发率、残留率、并发症高等[1]。尽管采用肝胆管结石手术可有效对其治疗,但如医生采取了不恰当术式、进行不规则的手术操作则会影响治疗效果,成为肝胆管结石再手术的诱因,造成严重的手术后果。为此本文肝胆管结石手术研究之再手术的临床探析就是基于肝胆管结石实际病例和治疗方法进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院最近5年到诊的100例肝胆管结石需要再手术患者。其中男50例,女性50例,年龄26～81岁,平均年龄(53.3±7.6)岁,其中1次手术史患者50例,2次手术患者29例,3次以上手术史患者21例。这些患者中,肝外胆管的结石53例,包括肝内胆管残余结石13例,复发结石40例;肝内胆管结石29例,包括胆管残石16例,复发结石13例;肝内外胆管都有结石8例,都是复发结石。在再手术之前都伴有不同程度的疼痛、畏寒、发热、黄染等情况,且80%患者伴有不同程度的肝功能损伤。

1.2 初次诊断

100个病例经B超、CT等检查确诊为肝胆管结石的情况下,左肝管结石43例,右肝管结石24例,左、右肝管33例。左肝外叶27例,合并胆管狭窄59例。患者均患有不同程度的胆汁性肝硬化。

2 结果

2.1 造成肝胆管结石再手术的原因及治疗手术的选择

造成肝胆管结石再手术原因:胆总管结石31例(31%);肝内胆管结石48例(48%);胆囊造痿术10例(10%);胆道良性狭窄4例(4%);胆漏7例(7%)。

再次手术方式:(1)胆总管切开术+T管引流术43例;(2)胆总管切开术+胆肠吻合术27例;(3)胆总管切开术+左外叶切除术+胆肠吻合术20例;(4)胆囊切除术6例;(5)胆囊管结扎+腹腔引流术4例。(表1)。

2.2 肝胆管结石再手术患者治疗效果以及术后并发症

经肝胆管结石再造术后,无残石、症状完全消失82例(82%),术后残石并发反复胆管炎16例(16%)。死亡2例(2%)。100例肝胆管结石有30例患者出现术后并发症,其中切口感染患者感染10例,切口感染经过有效抗炎、引流等方式全部得到治愈。胆漏3例,经过有效抗炎、引流等方式全部得到治愈。胸腔积液3例,采取抗炎、胸穿抽液等全部治愈。腹腔残余脓肿2例,采取抗炎、腹部穿刺引流等全部治愈。

表1 肝胆管结石再手术原因及手术方式(例)

3 讨论

肝胆管结石症会引起胆道梗阻、胆道扩张以及胆道感染,最终引起实质病变[2],为此就要通过摘除结石,消除再次复发的可能。对于并发症要进行积极治疗,同时要防止结石再生,发生再次梗阻的现象。但由于造成肝胆产生结石的成因较复杂,在临床治疗上也增加了难度,为此在术前对肝胆检查是非常有必要的,B超、CT检查的结果有助于全面掌握肝外胆管的直径和肝内胆管结石的分布,在一些特殊情况下,采用术中胆道镜检查或者术中胆道造影,可有效检查是否还有残存结石[3]。

手术操作中还需注意很多问题,如:(1)没对患者肠道系统进行深彻了解,从而采用了不恰当的术式进行治疗,造成原病症梗阻没有解决,进而加剧感染的可能性。(2)尽管采取了正确术式进行治疗,但由于技术手法等原因,造成遗漏结石的现象或感染。(3)术后后遗症,由于术后慢性胆管炎造成继发性胆管狭窄或胆管结石。(4)盲端综合症。(5)医源性胆管损伤。

肝胆管结石再手术应了解分析患者上次手术的术式,并在制定再手术方式时多方位对肝胆系统进行检查,结合影像学检查,明确患者再次结石的原因及残石留存病变的性质、部位、范围、程度等因素,结合这些原因才能获得对症的手术方式。

[1]杨玉龙,谭文翔,冯众一,等.胆肠吻合术后肝内胆管结石狭窄的防治[J].中华外科杂志,2006,44(23):1604～1606.

[2]王小林,杨永红.肝胆管结石手术后再手术原因分析与治疗[J].中国医药导报,2008,5(8):157～158.

[3]梁力建.努力避免非计划性的胆道再次手术[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):161～162.