87例胫骨平台骨折解剖复位的临床研究

周伯华

(湖南省湘潭市法检医院 湖南湘潭 411100)

胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一,其中占总体骨折的1%。胫骨平台骨折由各个方向的外力皆可引起,但大多是外力通过股骨髁撞击引起,常致胫骨平台面下陷和内外髁分离移位,可伴半月板、叉韧带及副韧带损伤,该损伤为关节内骨折,波及负重关节面,造成关节面的塌陷和移位,多需要手术治疗恢复和保持平台高度,避免愈合后出现膝内外翻畸形、创伤性骨关节炎、患肢疼痛、僵硬、不稳定、运动障碍。随访我院2005年12月至2010年6月收治的不同类型的胫骨平台骨折病例87例,疗效满意,分析平台高度丢失的原因并提出对策,以提高胫骨平台骨折术后解剖复位愈合率,减少胫骨平台骨折术后的后遗症、并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2005年12月至2010年6月手术治疗的新鲜创伤性胫骨平台骨折并得到随访的87例患者进行回顾性总结,其中男58例,女29例,年龄在15～76岁,平均38岁,受伤原因:行走跌伤5例,自行车摔伤7例,机动车伤55例,高处坠落伤12例,挤压伤8例,按Schatzker分类[1],其中I型单纯外髁劈裂骨折7例,II型外髁劈裂伴关节面塌陷骨折10例,III型单纯中央型塌陷关节面被冲击下陷、外侧骨皮质仍保持完整15例,IV型内髁骨折,可单纯劈裂,也可为粉碎或塌陷骨折,常累及胫骨棘19例,V型双髁骨折,内外髁同时劈裂但其下部的干骺端与骨干仍保持连续性20例,VI型胫骨髁骨折同时伴干骺端与骨干分离16例。Schatzker分类的IV、V、VI型为复杂性骨折,对复位、内固定的要求高,本组患者中伴副韧带损伤29例,叉韧带损伤18例,半月板损伤5例,开放性损伤6例,伴胫骨干骨折2例。

表1 胫骨平台骨折87例不同内固定方法与疗效

表2 胫骨平台骨折87例的骨折类型与疗效

1.2 诊疗方法

(1)诊断:了解骨折及脱位情况依靠影像学检查,X线片需包括前后位、侧位和内外侧斜位、牵引位片,若骨折复杂,X线片显示不清,可作CT三维重建,来描述骨折线的方向和骨折的严重程度,必要时作磁共振成像(MRI)或关节镜了解半月板、叉韧带及副韧带损伤。(2)手术方法:麻醉:连续硬膜外或全麻。切口:多采用外侧髌骨旁直切口或膝前正中切口,对于双髁骨折较大的后内侧骨块需要良好的复位和支撑,可选择辅助的后内侧切口。本组87例胫骨平台骨折主要采用3种内固定方式,单侧钢板固定46例,双侧钢板固定27例,单纯骨栓、螺钉及克氏针固定12例,有交叉韧带止点骨折者用钢丝牵引固定,骨折近平台关节面可用克氏针、松质骨螺钉、骨栓防止关节面下陷,对平台关节面塌陷骨折,先撬起关节面,在关节面下通过骨折线或平台前下骨皮质凿孔植骨,可采用自体骨或人工骨,完全恢复平台关节面高度,关节面软骨碎裂,完全游离者,清除碎片,半月板损伤尽量修补,不能修补者切除。

2 结果

依据Lysholm评分系统对每例胫骨平台骨折术后膝关节功能康复情况作评分[2]。包括跛行5分,拄拐5分,交锁15分,不稳定25分,疼痛25分,肿胀10分,上楼梯10分和下蹲5分共8项100分,得分90分以上为优,75～89分为良,60～74分为可,59分以下为差,本组总的优良率为87.4%(见表1、2)。其中单侧钢板组优良率为84.8%,双侧钢板组为92.6%,单纯螺钉、克氏针、骨栓组为83.1%。随访中发现有20%患者膝关节偶有酸痛、5%的患者常有膝关节酸痛、27%患者诉说患侧肌力减少,有2例患者出现膝关节不稳;其中1例后交叉韧带止点撕脱骨折未修补,另1例外侧副韧带损伤,有1例膝关节完全僵直,有1例屈膝不能达120°,有1例屈膝至90°受限,有2例伸膝差5～10°。有21例出现胫骨平台塌陷,Bennet等[3]将平台关节面塌陷或移位>5mm或轴向对线不良>5°作为在手术的指征。按Honkonen[4]认为平台向内或向外倾斜超过5°、塌陷>5mm、胫骨髁增宽超过5mm都应该手术治疗。其中塌陷>8mm15例,>10mm12例,>15mm7例,出现膝内、外翻畸形各2例。其中1例平台向内倾斜超过5°,3例出现膝平台关节面不平整、创伤性关节炎。详见表1、2。

3 讨论

(1)胫骨平台骨折多为高能量损伤所致,可造成胫骨平台的塌陷、胫骨髁的分离移位,常伴半月板、叉韧带、副韧带损伤,膝关节是人体最大、最复杂的关节,是人体负重的重要关节,其功能对人类个体生活质量有很大关系。经过随访分析认为术前正确判断骨折类型、足量植骨、平台关节面确切复位、解剖复位后坚强内固定、平台周围膝关节辅助结构的妥善修复是胫骨平台骨折术中恢复平台高度的必要条件和措施,术后适当外固定及功能锻炼是术后保持平台高度不丢失的保证,若平台高度不丢失,并发症随之明显减少。本组病人中7例平台塌陷严重并发膝内、外翻及创伤性骨关节炎。胫骨平台骨折术前软组织的评估及手术时机的选择尽管对平台骨折高度恢复和保持没有直接关系,但对手术疗效及病程有重大影响,应该给予高度重视。

(2)固定方式:根据Schatzker分类法,同型骨折具有相同损伤机制和预后,可使用相同的方法治疗,骨折类型不同,治疗方法也不同[5]。对V型和VI型骨折采用双侧钢板内固定较好,本组27例用双侧钢板固定,优良率92.6%,仅有2例出现胫骨平台塌陷,考虑为该2例患者年龄>65岁,且为女性,骨质疏松较严重。若因各种原因,造成内固定不充分,应加用适当外固定保护。本组中螺钉、克氏针、骨栓固定组优良率低,考虑为固定选择不适当、固定不确切等原因。

(3)术后植骨:胫骨平台下为松质骨,平台塌陷造成松质骨压缩、相对骨缺损,如不植骨或植骨不充分,则软骨下空洞使关节面无支撑而下陷,且骨缺损难以愈合,若早期不当负重则平台下陷更明显。术中恢复平台软骨面正常解剖位后植骨填充空腔,防止平台面下陷,促进骨折愈合。植骨以自体骨为佳。本组有2例植骨不充分致平台塌陷。

[1]白建忠,郁凯乐,俞思勤.胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择[J].临床骨科杂志,2003,6(4):321～323.

[2]李国宏,赵俊,温宁生.胫骨平台骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2009,12(3):352～353.

[3]经后侧入路支撑钢板固定治疗胫骨平台后侧劈裂骨折[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(1).