结节性甲状腺肿的外科治疗

肖金桥

(望城县人民医院 长沙 410200)

结节性甲状腺肿是临床上常见的疾病,部分患者病程中出现甲状腺功能亢进(甲亢),临床治疗有一定难度。手术是治疗结节性甲状腺肿的重要手段,但手术并发症如喉返神经、甲状旁腺损伤及术后复发、甲状腺功能减退等较多。为提高结节性甲状腺肿的治疗水平,我科对2008年3月至2010年12月收治的145例结节性甲状腺肿患者进行的外科治疗,并取消得满意疗效,现将回顾性分报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组结节性甲状腺肿患者145例,男35例,女110例;年龄26～75岁,平均(47±4.2)岁。病程1～7年,结节直径0.3～5.1cm。其中46例有不同程度的甲亢表现:心悸、多汗、怕热、易怒、多食、消瘦等。术前均作甲状腺功能测定,所有病例T3、T4、FT3、FT4均在正常范围,促甲状腺激素(TSH)轻度升高21例。

1.2 治疗方法

次全切除(A组)先探明甲状腺病理后切断甲状腺峡部,分离左侧上极血管和韧带,找到甲状腺后部与气管食管沟,此时一般能见到上极甲状旁腺;然后分离希氏三角区,常可见甲状腺下极动脉和喉返神经,为减少术中出血,行结扎甲状腺下极动脉后再分离甲状腺下极其他血管和韧带,这时在腺体后部四周上钳切下绝大部分腺体,剔除残余结节和破坏其中心部,最后缝合残余甲状腺;B组常规切除甲状腺大部分组织包括剔除所见的结节;C组完全切除甲状腺,B、C2组显露甲状腺上、下极血管、韧带和喉返神经、甲状旁腺方法一样。A组术后口服甲状腺素治疗4～6周,之后停药甲状腺功能均正常,B组无需口服甲状腺素,C组术后均需终生口服甲状腺素。

表1 3组病例术后效果及并发症比较

1.3 3组病例术后疗效及并发症分析比较,(表1)

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件统计分析。

2 结果

术后随访140例,随访率96.6%,随访时间6个月～2年。A组发生神经损伤、甲状旁腺损伤等6例(8.1%)、复发1例(1.35%);B组神经损伤、甲状旁腺损伤等5例(9.25%),复发6例(1.11%);C组神经损伤、甲状旁腺损伤等4例(2.35%),无复发。采用SPSS 13.0软件统计分析,甲状腺次全切除术组复发率明显低于大部分切除术组(P＜0.05),与全切除术相比差别无显著意义;在神经损伤、甲状旁腺损伤方面又明显低于全切除术组(P＜0.05),与大部分切除术组相比差别无显著意义。双侧甲状腺次全切除术术后复发率低,并发症少;甲状腺大部分切除术术后复发率高,并发症少;甲状腺全切除术术后复发率低,并发症多。也说明甲状腺切除范围不足容易复发,但随着手术范围的扩大,其神经损伤、甲状旁腺损伤等的几率逐渐增大。所以,甲状腺次全切除术的术式是符合切除结节性甲状腺肿适宜范围的术式,术后复发率极低,又不易引起并发症长期发作。

3 讨论

结节性甲状腺肿在甲状腺疾病中居首位,是本地区的常见多发病。结节性甲状腺肿病因并不完全清楚,碘缺乏是主要原因之一。国外研究报道,临床手术切除患者复发率约为2.5%～49%,国内报道复发率为10%～30%。常见的并发症是喉返神经、甲状旁腺的损伤及术后结节复发[1]。大多数结节性甲状腺肿病例无需外科治疗,只有在继发甲亢,不能排除癌变,出现压迫症状,肿块过于巨大,影响病人美观及生活时,才考虑手术。外科手术是治疗结节性甲状腺肿的安全而有效的方法。结节性甲状腺肿是在结节性甲状腺肿的基础上发生的,因此手术治疗既要考虑甲亢也要考虑结节性甲状腺肿的治疗[2]。

甲状腺全切除术避免了复发而再次手术所致并发症的风险,但增加了甲状腺手术并发症的潜在风险,术后须用激素替代治疗。次全切除术可减少喉返神经损伤、甲状旁腺功能减低的风险,虽然存在病情复发可能,但其复发率低,且患者术后而无需终生服用L-T4,值得推广。

为预防手术并发症的发生,要注意术中对喉返神经损伤、喉上神经、甲状旁腺的保护。手术时喉返神经的显露尽可能避免伤及神经鞘膜,甲状腺切除时尽量保留后被膜,尽量避免大块缝扎腺体;喉返神经的显露以甲状腺下动脉为标志,处理甲状腺下动脉时应紧贴甲状腺包膜,不结扎甲状腺下动脉主干;处理甲状腺背部时紧贴腺体后被膜,尽量保护甲状旁腺;如遇出血,忌盲目用钳夹止血,应用干纱布吸尽出血后仔细钳夹出血点。对肿块巨大的患者,术后延迟拔除气管插管,以防止气管软化、塌陷以及喉头水肿等导致的术后窒息发生。术后短期内补充L-T4有预防复发作用,并嘱日常饮食中添加有机碘,改善缺碘因素对预防结节复发相当重要[3]。

[1]Hisham AN,Azlina AF,Aina EN,et al.Total thyroidectomy:the procedure of choice for multinodular goitre[J].Eur J Surg,2001,167:403～405.

[2]高力,谢磊,叶红学,等.甲状腺全切除或近全切除术治疗180例甲状腺癌的手术体会[J].外科理论与实践,2003,8(4):300.

[3]杨卫平,邵堂雷,丁家增,等.双侧结节性甲状腺肿手术切除范围的探讨[J].中国实用外科杂志,2007,27(5):403.