前列腺经尿道等离子切除术与电气化切除术的安全性和疗效对比

王春光 张东杰 张海峰

(1吉林省榆树市医院泌尿外科 吉林榆树 130400; 2.吉林大学第一医院泌尿外科 长春 130021)

前列腺增生(BPH)是引发中老年男性排尿困难、尿潴留及肾功能不全的一种常见病,手术是治疗BPH的最有效手段。被誉为治疗BPH的“金标准”的经尿道前列腺电切术(TURP transurethral resectionoRhe prostate),由于术中易引发出血、术中电切症(TURS)、性功能障碍和二次手术等,近年来不断涌现出诸多新型外科手术方法[1～2],旨在寻求更好的临床疗效,降低手术并发症,2008年至2010年,我院泌尿外科同时开展了经尿道双极等离子体前列腺切除术(PKRP)与经尿道前列腺电气化切除术(TUEVP)2种手术方法治疗良性前列腺增生(BPH),现将2种术式的安全性和近期临床疗效对比如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于我院泌尿外科2008年至2010年入选的BPH患者70例。年龄61～75岁,平均68.7岁;病史2～12年,平均6.2年;70例患者全部患有尿梗阻症状,58例合并有慢性尿潴留,合并高血压21例、冠心病16例、糖尿病18例、肾功能不全8例。术前国际前列腺症状评分(IPSS)21～28分,最大尿流率(Qmax)7～12mL/S,残尿量(RUV)75～185mL,生活质量评估(QOL)5～7分。入选标准:年龄60岁以上、夜尿3次/晚以上、直肠指检前列腺前列腺增生Ⅱ度以上或B超前列腺检查前列腺体积50mL以上、后病理证实属良性前列腺增生者。排除标准:二次前列腺手术患者,神经原性膀胱尿道功能障碍患者,泌尿系感染或术后病理证实前列腺癌患者,术后随访期内丢失者。70例患者随机分为PKRP和TUEVP手术组,每组35例,2组患者在病情、病史合并症方面不存在明显统计学差异。

表1 2种术式手术过程指标对比情况(±s)

表1 2种术式手术过程指标对比情况(±s)

注:*P＜0.05,**P＜0.01

指标 PKRP组 TUEVP组 统计量(t)手术时间(mL)44.9±12.7 51.5±16.3 -1.889*术中出血量(mL)47.6±16.4 68.2±20.7 -4.582**膀胱冲洗时间(d)2.1±1.3 3.2±1.5 -3.278**置管时间(d)2.6±1.5 4.1±1.3 -4.470**

表2 2种术式术中、术后并发症发生率对比情况[例(%)]

表3 两种术式患者3个月后治疗效果对比情况(±s)

表3 两种术式患者3个月后治疗效果对比情况(±s)

注：*P＜0.01,**P＞0.05

指标 术前 PKRP组 TUEVP组 统计量(t)IPSS 24.2±2.4 9.3±2.1 11.8±2.6 -4.425*RUV(mL)123.7±25.2 24.4±3.8 28.1±4.8 -3.575*Qmax(mL/s)9.1±2.4 20.1±4.7 19.5±5.1 0.511**QOL 6.2±0.6 2.3±1.0 2.1±1.1 0.796**

1.2 手术方法

患者取持续硬膜外麻醉,截石位,术中做血压、心律持续监测。PKRP手术采用英国Gyrus等离子体切割系统及影像监视系统,切割功率150～180W,电凝功率80～100W,0.9%生理盐水持续灌注。置镜后观察膀胱和双侧输尿管开口,检查膀胱内有无肿瘤和结石,退镜至尿道前列腺部,观察后尿道及前列腺腺体及精阜形态。手术采用改良Silber分隔切割术式,在6点处自膀胱颈向精阜取纵形标志沟,深至前列腺包膜,定起止点切除,扩大成环形纤维“面”,对两侧叶增生者,于12点处切取另一条标志沟至包膜,将腺体分为两叶,向两侧(1点,11点)沿包膜将腺体间切取纵沟达到6点处,切除两侧叶;中叶增生者,先于中叶与两侧叶之间切取纵沟隔离中叶,切除后,再切取12点标志沟,余下切除两侧叶。

TUEVP采用Wolf气化电切镜,电气化输出功率200～220W,电切率为120～140W,电凝功率60～80W,5%葡萄糖水连续灌注,合并糖尿病者用5%甘露醇灌注。入镜后先行检查膀胱及输尿管、尿道、精阜形态,对双侧叶增生者,于11、1点钟处切取标志沟至包膜后气化电切两侧叶,对中叶增生为主者,于5、7点处切取标志沟至包膜后切除中叶,再切除两侧叶。术中静滴5%氯化钠150mL。手术患者排尿试验满意后置三腔导尿管持续冲洗膀胱数日。

1.3 评价指标

手术过程指标:记录手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、置管时间并进行对比。术中出血量=血水容积×血水血红蛋白(HGB)浓度/末梢血血红蛋白(HGB),血水HGB浓度采用氰化高铁血红蛋白比色法测定[3]。

手术并发症指标:记录术中TURS发生情况及术后30d内尿道狭窄、尿失禁、性功能障碍等发生率。

手术效果指标:术后随访,记录或测量术后3个月患者IPSS、随访3个月进行国际前列腺症状评分(IPSS)、残尿量(RUV)、最大尿流率(Qmax)和生活质量评分(QOL)。

1.4 统计方法

计量数据两样本均数间的比较采用t检验,两样本率的比较采用χ2,不满足条件的采用fisher精确概率法,所有数据由SPSS 11.5软件进行统计学处理。

2 结果

2.1 手术过程指标

2种术式手术过程指标,见表1。PKRP组在手术时间、术中出血量、膀胱冲洗天数及置管天数方面均低于或少于TUEVP组,且差异存在统计学意义。

2.2 术后并发症

2种术式并发症发生情况,见表2。PKRP组手术并发症发生率(14.3%)低于TUEVP组(28.6%),χ2检验未显示两者存在统计学差别(P＞0.05)。并发症构成上,PKRP组术中出现TURS先兆1例,术后尿道粘连造成的狭窄2例,暂时性尿失禁2例;TUEVP组发生TURS先兆3例,尿道粘连4例,尿失禁2例,阳痿1例。2组尿道粘连患者,经多次尿道扩张后治愈。

2.3 治疗效果

2组患者术后3个月功能评分,见表3。2组指标平均值均较术前明显改善,其中,PKRP组IPSS、RUV指标改善状况优于TUEVP组(P＜0.01),Qmax、QOL2组未见明显差别。

3 讨论

良性BPH后期严重影响患者生活质量,常须借助手术改善生理状况。TURP曾被誉为微创前列腺切除术的金标准,但因术中需用大量非电解质液持续冲洗以保持术野清晰,易造成稀释性低钠血症和水中毒而引发神经精神障碍、血压波动、心律失常等一系列经尿道电切综合症(TURS),不及时正确处理可危及患者生命。此外,TURP手术尚面临术中的出血、止血问题,常需要术中输血。因此,缩短手术时间,降低冲洗液吸收量与减少术中出血成为微创前列腺手术中的关键环节。

TUEVP和PKRP即是TURP的改进术式。TUEVP通过提高高频电流发生器的功率,改变切割电极形态,兼有气化和创面蛋白凝固的双重效果,达到对前列腺组织气化、凝固、切除的效果[4],TUEVP较好的解决了TURS术中出血及发生稀释性低钠血症的风险,大大降低了出血量及TURS的发生率,35例TUEVP手术患者术中出血量较少,未进行术中输血即顺利完成手术,因此不少学者认为TUEVP大有希望取代TURP,成为腔内微创治疗BPH的金标准。TUEVP不足之处是气化切割速度较慢,一定程度上制约了手术时间的缩短,因此,也存在发生TURS的几率;且气化后留存的焦痂组织较多,致使创面较为毛糙,易发生尿道粘连而致术后尿道狭窄,事实也证明TUEVP组患者术后发生尿道粘连的比率(11.4%)高于PKRP组。

PKRP是近几年采用的治疗BPH的一项新技术。双极等离子体是在一个电切环内加装回路电极,采用双极气化切割,电流通过工作电极与回路电极产生高能射频,将导体介质即生理盐水转化为等离子体,等离子体携带高能高电,能将靶组织内有机分子键打断,将靶组织融为基本分子和低分子,同时又能使深层组织产生3～5mm均匀凝固层,发挥了止血作用,又较好的解决了创面毛糙引发的尿道粘连问题,即一步操作达到同步切割、碎离、气化的功效[5]。表1可见,35例患者术中出血量极少。等离子体切割过程并非TURP和TUEVP单极式的加热过程,切割组织局部温度仅40～90℃[6],电流不通过人体,避免了外置回路电极板带来的局部烧伤,准确切割提高了手术安全性,能有效地防止闭孔神经反射,降低了对勃起神经的损伤。PKRP组中未发生性功能障碍者,TUEVP中发生阳痿患者1例。加之,PKRP术中采用的冲洗液是生理盐水,(1)发挥清晰术野的作用;(2)这本身就是一种电解质与高效导体介质,能提供足量的高能电离子,且对人体组织内环境影响较小,能有效防止TURS的发生,且能够缩短术后膀胱冲洗天数。临床数据也表明,PKRP术中发生TURS先兆数远低于TUEVP组,且膀胱冲洗和置管时间均较TUEVP组有所缩短。因此,在取得同样治疗效果基础上,PKRP较之TUEVP具备切割准确、出血量少、TURS发生率低的相对优点,具备更广阔的临床应用前景。

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