恶性血液病患者感染病原菌分布及耐药性分析

周文静， 马筱玲， 高 朋， 常文娇， 周 馨， 张翠萍

2.安徽医科大学附属省立医院检验科。

恶性血液病患者由于原发性疾病、化疗药物的使用等导致人体免疫力低下，易受病原菌侵袭。感染是其常见的并发症，临床治疗难度大，是引起死亡的主要原因之一［1］。为加强对血液病合并感染的防治，更合理地应用抗菌药物，我们对安徽医科大学附属省立医院恶性血液病患者感染特征、临床分离的病原菌种类及耐药情况进行调查分析。

材料与方法

一、材料

(一)菌株来源 安徽医科大学附属省立医院2008—2009年间恶性血液病患者发生细菌感染的临床标本中培养出的111株病原菌。

(二)质控菌株 质控菌株为金葡菌 ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫生部临床检验中心。

二、方法

(一)感染诊断标准 患者有感染的症状体征，体温＞38℃，感染部位培养出相应病原菌。

(二)菌株的鉴定及药敏试验 所有菌株均使用法国生物梅里埃公司的VITEK-32全自动细菌分析仪及配套的GNI、GPI、GN13和GP67板进行鉴定和药敏试验。补充药敏试验采用K-B药敏试验纸片法，抗菌药物纸片购于英国OXOID公司。药敏试验结果判断根据CLSI 2008年判断标准［2］。

(三)产ESBLs株和MRSA的检测 仪器根据药敏试验结果自动判断产ESBLs株，并修改所有青霉素类、头孢菌素类和单环β内酰胺酶类药物为耐药;以对苯唑西林MIC≥4 mg/L定义为MRSA，对苯唑西林MIC≥0.5 mg/L定义为MRCNS。

(四)资料分析 统计111例患者发生感染的部位、病原菌类型、药敏试验结果及患者的原发病资料。

(五)统计分析 采用χ2检验方法，用SPSS 11.0软件进行数据的处理和统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基础疾病

本组111例恶性血液病患者，男69例，女42例。共涉及原发恶性血液疾病14种，包括急性髓细胞白血病15例(13.5%)、急性淋巴细胞白血病22例(19.8%)、慢性髓细胞白血病 16 例(14.4%)、非霍奇金淋巴瘤16例(14.4%)、霍奇金淋巴瘤3例(2.7%)、再生障碍性贫血 3 例(2.7%)、急性单核细胞白血病11例(9.9%)、血小板减少性紫癜4例(3.6%)、骨髓增生异常综合征 5 例(4.5%)、多发性骨髓瘤2例(1.8%)、急性混合细胞白血病3例(2.7%)、急性造血停滞和血友病各4例(3.6%)、红白血病2例(1.8%)。其中27例(24.3%)患者曾进行造血干细胞移植。

二、细菌种类及分离部位

培养出的111株细菌中，来自血流的有69株(62.2%)，痰液22 株(19.8%)，脓液4 株(3.6%)，引流液 7 株(6.3%)，尿液 5 株(4.5%)，其他部位如肛周、粪便中共分离出4株(3.6%)细菌。7例患者还合并真菌感染，主要为白念珠菌(5例)。革兰阳性球菌以葡萄球菌和肠球菌为主，革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主，主要病原菌的构成比见表1。

表1 病原菌构成Table 1.Constituent ratio of pathogenic bacteria

三、细菌耐药情况

大肠埃希菌中产ESBLs 39株，检出率82.9%;肺炎克雷伯菌中产ESBLs 6株，检出率54.5%。6株金葡菌中2株为MRSA，14株CNS中12株为MRCNS(85.7%)。未检出耐万古霉素的金葡菌和肠球菌，但发现1株金葡菌对万古霉素敏感性减低。

革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药情况分别见表2和表3。

表2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率(%)Table 2.Resistance rate of gram-negative bacilli to antimicrobial agents(%)

表3 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药株数Table 3.The number of antibiotic-resistant strains of gram-positive cocci

四、抗菌药物使用情况

所有111例患者均接受过抗菌药物治疗，74%患者为2种以上抗菌药物联合应用，抗生素种类共涉及9类21种。细菌药敏试验结果报告之前临床使用的抗生素为19种，抗菌药物品种和频次分别为:阿莫西林4次，青霉素6次，左氧氟沙星27次，头孢他啶26次，哌拉西林-他唑巴坦4次，亚胺培南30次，阿米卡星20次，头孢哌酮-舒巴坦8次，头孢吡肟6次，美罗培南5次，依替米星6次，环丙沙星4次，头孢呋辛4次，替考拉宁4次，万古霉素10次，阿奇霉素4次，哌拉西林2次，美洛西林-舒巴坦2次，甲硝唑25次。

讨 论

我院恶性血液病患者发生的细菌感染中血流感染占62.2%，显著高于全院感染统计中血流感染所占的全部感染比率的17.5%，差异有统计学意义(P＜0.01)。分析其原因可能有:①血液系统恶性疾病本身多存在白细胞质和量的异常，治疗手段的特殊性导致患者免疫力低下，并且存在化疗导致消化道黏膜损伤、长期应用抗生素导致的菌群失调等问题，感染容易扩散，因此极易发生严重的败血症感染［3-4］。②血液科骨髓移植患者较多，本组病例中进行过骨髓干细胞移植者和脐血移植者占24.3%。骨髓移植患者移植早期由于免疫功能极其低下，发生血流感染的机会明显增加［5］。

恶性血液病患者中分离出的主要病原菌类型是革兰阴性菌，其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌是感染的主要病原菌。这与全院的病原菌检出情况基本一致。革兰阴性菌耐药比较严重，对多种常用抗生素耐药。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌有着相似的耐药性，对单纯的青霉素类和头孢菌素类抗生素耐药性均较高。革兰阴性菌对亚胺培南、头孢哌酮-舒巴坦、左氧氟沙星和阿米卡星仍具有较高的敏感率。但肺炎克雷伯菌对阿米卡星的耐药率63.6%，明显高于大肠埃希菌对阿米卡星的耐药率25.5%，两者差异有统计学意义(P＜0.01)。本次统计的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率分别为82.9%和54.5%，均高于张静萍等［6］报道的37.8%和32.4%，可能由于恶性血液病患者住院时间长，长期使用大量的广谱抗生素耐药株被筛选，且发生医院感染机会较多，医院感染菌耐药质粒播散导致产ESBLs株感染增加［7］。

MRSA和MRCNS各占金葡萄菌和CNS的33.3%和85.7%，与宋陆茜等［8］报道的比率相似，MRSA和MRCNS呈现多重耐药，给临床选用抗菌药物带来压力。目前对MRSA和MRCNS仍具有较好抗菌活性的抗菌药物只有万古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁-达福普汀。利福平、四环素和加替沙星虽然有一定的敏感性，但是不能单独使用，疗效有限。葡萄球菌大多由血液标本中检出(85.7%)，且耐药性更为严重，几乎对除万古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁-达福普汀以外的抗菌药物100%耐药。目前临床常用于治疗MRSA的抗生素为万古霉素，长期使用必将增加其选择性压力，导致耐万古霉素金葡菌和肠球菌的产生与流行。

本次统计中发现在临床经验用药中最常使用的抗生素分别为亚胺培南(30次)、头孢他啶(26次)、甲硝唑(25次)、阿米卡星(20次)、万古霉素(10次)和头孢哌酮-舒巴坦(8次)。甲硝唑无药敏试验结果，主要为预防和治疗厌氧菌感染，其他抗生素除头孢他啶外，对常见的病原菌均有较高的敏感率。使用频率最高的抗菌药物为碳青霉烯类、喹诺酮类药物和第三代头孢菌素，在获得药敏试验结果之前临床使用的抗生素中有6种都为三线抗生素且使用频率都比较高。第三代和第四代头孢菌素是对阴性菌具有较强抗菌活性的抗生素，但本次统计中革兰阴性菌对头孢曲松、头孢他啶耐药率均在50%以上，可能已不适合作为血液科感染患者的经验用药。

恶性血液病患者医院感染发生率高，细菌感染严重影响了疾病治疗的效果和进程，成为患者病情加重乃至死亡的主要原因之一。因此，经验治疗在血液科发热患者中起着重要作用。当患者发热，体温超过38.5℃时，应考虑有感染的可能［9］。在取得细菌培养和药敏试验结果之前，可以根据感染发生的特点选择有效抗生素。研究恶性血液病患者医院感染特点，及时处理危险因素，严格无菌操作及消毒隔离措施，有效抗感染治疗，能减少医院感染的发生，延长恶性血液病患者的生存期。骨髓移植引起感染影响患者的移植效果和疾病的控制，做好骨髓移植患者感染的防治是移植成功的关键环节［10］。因此，重视血液病患者细菌病原学检测，对抗菌药的合理选择有指导意义。

［1］ 文细毛，任南，吴安华，等.全国医院感染监控网白血病患者医院感染资料分析［J］.中国感染控制杂志，2006，5(1):29-31.

［2］ Clinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Performance standards for Antimicrobial susceptibility testing［S］.M100-S17，2007.

［3］ 韩冰，邸海峡，周道斌，等.1993—2004年血液病房2388例次住院患者感染分析［J］.中华医学杂志，2006，86(10):664-668.

［4］ 何慧清，许晓军，任志娟，等.恶性血液病患者化学治疗后粒细胞缺乏伴医院感染的特点—附231例次分析［J］.新医学，2006，37(4):234-235.

［5］ Walter EA，Bowden RA.Infection in the bone marrow transplant recipient［J］.Infect Dis Clin North Am，1995，9(4):823-847.

［6］ 张静萍，朱婉，褚云卓，等.常见革兰氏阴性杆菌的耐药性分析［J］.中国现代医学杂志，2009，19(22):3441-3443.

［7］ 夏云金，刘莉荣，万楚成，等.恶性血液病并发医院产超广谱β-内酰胺酶阳性细菌感染的临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2007 ，17(5):605-607.

［8］ 宋陆茜，常春康，蒋燕群，等.血液科病房临床分离菌株的变迁及耐药性分析［J］.诊断学理论与实践，2008，7(5):526-531.

［9］ Kanathezhath B，Shah A，Secola R，et al.The utility of routine surveillance blood cultures in asymptomatic hematopoietic stem cell transplant patients［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2010，32(4):327-331.

［10］ 张淑彩，郭晓，魏晓丽.恶性血液病患者医院感染的研究进展［J］.中华医院感染学杂志，2005，15(12):1435-1437.