脑出血患者急性期血肿扩大的危险因素

刘云兰

（武乡县人民医院神经内科，山西 武乡 046300）

脑出血是神经内科急诊疾病，以往的观点认为脑出血30min内出血即停止，近年来通过头颅CT对脑出血进行动态观察，发现有20%～30%的患者在24h内血肿扩大，这严重影响预后。现对80例脑出血患者临床资料分析，以探讨其危险因素。

1 资料与方法

1.1 血肿扩大的诊断

继续出血是指脑内血肿在病程早期持续活动出血，使血肿不断扩大。血肿扩大的标准确定为体积至少增加33%以上[1]，血肿量π/6×长×宽×层面。CT证实为脑出血首诊时间为30min～6h，平均（3±0.25）h，于症状加重时复查头颅CT。复查头颅CT为4～24h，平均为（12±2）h。

1.2 一般资料

由2004年8月至2010年8月入我院的120例脑出血患者，并经头颅CT检查证实，排除肿瘤、血液系统疾病、脑疝、病情危重、脑干出血、血管畸形等疾病者。以入院24h内头颅CT复查有无血肿扩大分为两组：①血肿扩大组60例，男38例，女22例，年龄41～80岁，平均（60.5±2.3）岁，入院24h复查头颅CT，较首次CT检查时血肿体积增大＞38%。②无血肿扩大者60例，男34例，女26例，年龄39～81岁，平均（60.2±1.1）岁。

1.3 两组临床资料比较

见表1。

表1 两组临床资料的比较[（±s），例，%，n=100]

表1 两组临床资料的比较[（±s），例，%，n=100]

临床资料 血肿扩大组 无血肿扩大组 P年龄（岁） 60.5±3.2 60±3.7性别（男女） 38/22 34/26病程（h） 3.6±0.5 5.61±3 ＜0.05舒张压（mmHg） 107.71±6.4 94.6±14.4 ＜0.01首次出血量（mL） 25.5±3.6 18.7±2.7 ＜0.05血肿形态（规则/不规则） 41/19 32/28 ＜0.01出血部位丘脑 26 14 ＜0.01基底节 25 21脑叶 9 25 ＜0.01呕吐 42 23 ＜0.01高血压 50 48糖尿病 22 21吸烟 28 26饮酒 23 22肝功能异常 23 16 ＜0.01 24小时内应用甘露醇 28 26 ＜0.05

1.4 血肿扩大危险因素

两组发病性别、年龄及高血压、糖尿病等情况无明显差异，而与病程、舒张压、首次出血量血肿形态、出血部位、呕吐、肝功异常及过早应用20%的甘露醇有关。血肿扩大组首次出血量大、舒张压高、血肿不规则、呕吐、肝功异常、过早应用甘露醇。

1.5 两组病的预后

血肿扩大组5例外科手术治疗、8例内科微创手术治疗，其余内科保守治疗，8例死亡。对照组均采用内科保守治疗，1例死亡，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2 讨 论

脑出血在传统的观察中是一瞬间的过程，由于血液凝固，压迫而出血很快停止，随着CT的问世，现发现有1/3的患者存在血肿继续扩大并导致病情恶化，严重影响预后，血肿扩大常在6h内最达48%，24h后很少再继续出血。

血压：关于血肿扩大的机制，目前无一致意见。临床中发现，与血压升高有关，且与舒张压密切相关。陈娣[2]研究认为如此，其原因：脑出血血肿扩大患者由于交感神经兴奋，心率增快，舒张期缩短，在较短时间内通过小动脉外周血流较少，因而心舒张期末，在主动脉存留的血流量增加导致舒张压升高，使外周阻力增大，易引起出血。本组资料表明，血肿扩大组的舒张压相对偏高，病情恶化增加。

病程：Kazui等[3]及周俊山[4]研究发现，血肿扩大常发生于24h以内，6h以内最多，24h后很少。本研究通过CT及临床表现发现病程越短的脑出血患者发生血肿扩大的机率较高，与上述过观察结果是一致的。

血肿形态：血肿形态对继续出血有一定影响，以不规则形最易发生血肿扩大。血肿不规则意味着多根血管活动出血[5]，圆形、椭圆形、肾形少见。密度不均使血肿周围压力差不均衡，易致血液继续外渗，血肿扩大。体积大的出血，表明大的动脉受累更易发生继续出血可能性。Sarr[6]的研究认为，血肿体积是脑出血预后不良的预测因素而血肿形态是与活动性出血有关的真相，本组资料与以上的观察基本吻合。

部位：脑内血肿扩大主要发生在丘脑、壳核，发生在皮层下者少见，本组资料血肿靠近中线，40例占60%，主要是该部位血肿易破入脑室或局部有更大的顺应性相对增加了局部的压力梯度，而更难以止血。本组资料表明，患者在丘脑，基底节区继续出血多见，而脑叶继续出血者发生率较低。

呕吐：呕吐频繁脑出血易扩大与以下原因相关：①呕吐反射性引起血压急骤瞬时升高，造成破裂血管再出血。②呕吐是由于颅内压增高所致，高颅压可同时使血压增高，导致出血，二者互相促进，形成恶性循环。凝血功能障碍：Fujii等[7]研究发现肝功能异常者及长期饮酒患者血肿扩大率大大增加。这可能与其肝功能损害导致凝血功能障碍有关。徐江涛[8]发现血肿扩大者纤维蛋白原水平，抗凝血酶Ⅲ、α2抗纤维蛋白酶活性及血小板技术显著降低，显著低于无血肿扩大者。

甘露醇的应用：甘露醇的降颅压作用不仅单纯地利尿，而且使组织水分吸入血液从而减轻脑水肿，降低颅内压。甘露醇造成再出血的原因：使血肿外地脑组织脱水后，可是血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大。另一方面，由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液而发生短时间的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性出血，尤其是在6h内血肿扩大达40%左右。

综上所述，脑出血早期血肿扩大与多种因素有关，与患者本身血压、出血部位、出血量、血肿形态、肝功能异常有关外，不恰当使用甘露醇可使血肿进一步扩大，本组资料中，血肿扩大组死亡占8%，无血肿扩大组1.5%，两组有明显的差异。特别是有血肿形态不规则、烦躁、呕吐者要积极复查头颅CT，观察有无血肿，争取最佳疗效，挽救患者的生命。

[1] 诸晓凡,曲松淀,石锋.高血压脑出血继续出血问题研究[J].中风与神经疾病杂志,1998,15(1):25-26.

[2] 陈娣,唐州本.脑出血血肿扩大与肾功能及血压相关性的临床研究[J].神经损伤与功能重建,2007,2(3):157-159.

[3] Kazui S,Naritom H,Yamamoto H,et al.Enlargemant of spontaneous intracerebral hemorrhage:incidence and time course[J].Stroke,1996,27(10):1783.

[4] 周俊山,张卫东.脑出血急性期血肿扩大及相关因素的分析[J].临床神经病学杂志,2004,17(1):48.

[5] 吴智平,蒲传强.脑出血血肿扩大[J].国外医学脑血管疾病分册,2004,12(9):672-674.

[6] Sacco S,Marini C,Carolei A.Medical treatment of intracerebral hemorrhage[J].Neurological Sciences,2004,25(1):6-9.

[7] Fujii Y,Tanaka R,Takeuchi S,et al.Hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage[J].J Neurosurg,1994,80(1):51-57.

[8] 徐江涛.自发性脑出血血肿扩大的预测因素[J].国外医学脑血管疾病分册,1999,7(3):183.