鼻中隔黏骨膜瓣一期修补眼眶部分缺损

陈剑秋，贡振扬，王延生，林家峰，余少卿，王宝东，朱春生，侯晓智，张锁生

鼻腔、鼻窦恶性肿瘤癌多于肉瘤，癌中以鳞状细胞癌居首位。早期症状少，病变部位隐匿且常伴有慢性炎症，多数患者就诊时肿瘤已向邻近组织广泛扩展，累及多个解剖部位。眼眶肿瘤以良性居多，虽不是常见病和多发病，但却是导致患者视力下降、复视甚至失明的重要原因之一。这是因为其位置深在、周围空间狭小及各种重要组织聚集，并且眶内较多脂肪、肌肉等软组织，有一定的伸缩空间；除视神经肿瘤外，其余仅在晚期影响视力；疼痛等症状也均少见，待察觉眼球突出时已发生一定程度的病变。所以手术摘除肿瘤是目前鼻腔鼻窦恶性肿瘤和眼眶肿瘤主要的治疗方法，对于恶性肿瘤还需要放疗和化疗等综合治疗，以期收到满意的效果。在手术治疗中，对肿瘤已侵及眶壁者，修补骨质缺损始终是一较难解决的问题。近年来，笔者根据局部骨质缺损的大小不同，利用部分鼻中隔黏骨膜瓣一期修补，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2004-06～2010-01对鼻腔鼻窦肿瘤并周围骨质破坏的9例患者，均经鼻侧切开；1例海绵状血管瘤、2例筛窦黏液囊肿和1例眶内皮样囊肿，已在内镜下经筛窦开眶切除肿瘤。所有患者切除肿瘤后局部骨质缺损采用鼻中隔黏骨膜瓣修补。本组男9例，女4例；年龄34～61岁，平均49岁。术前经病理检查确诊为恶性肿瘤，鼻窦CT确证有不同程度的骨质破坏。眼眶肿瘤者术前经CT了解肿瘤的位置、深度及其与重要组织的毗邻关系，术后病理确证。术中均明确骨质破坏及切除面积大小，最大缺损3.5 cm×4.0 cm。所有患者除内翻性乳头状瘤恶变，曾1次手术治疗外，其余患者术前未行放疗、化疗及其它治疗。

1.2 手术方法 根据肿瘤性质及病变范围，鼻腔鼻窦肿瘤者，酌情经鼻侧切开行上颌骨部分截除（或全部截除）＋筛骨切除术，或上颌骨部分截除（或全部截除）术。眼眶肿瘤者，鼻内镜下经筛窦开眶肿瘤切除。在完整切除肿瘤后，仔细检查前颅凹、眶内及下壁骨质缺损情况，明确缺损面积大小，分离鼻中隔同侧黏骨膜，根据骨质缺损大小设计黏骨膜瓣，黏骨膜瓣的大小以大于缺损部位边缘0.5 cm为宜。在设计好的黏骨膜瓣的上下方剪开，蒂留于后上方，将黏骨膜瓣旋转90°或180°后覆盖于局部骨质缺损部分，并与周围的组织缝合，如缺损较大，可将鼻中隔黏骨膜瓣与下鼻道黏骨膜瓣联合应用，在分离鼻中隔黏骨膜后继续向鼻底分离。修复后凡士林纱布覆盖并在鼻腔内逐层填塞碘仿纱条，1周后开始逐步分批抽出纱条。13例患者术后诊断及手术名称见表1。

表1 13例患者的术后诊断及手术名称

2 结 果

5例肿瘤患者在切除肿瘤后见眶下壁合并内壁破坏，其中2例前颅底骨质破坏、硬脑膜缺损，形成脑脊液鼻漏；2例内翻性乳头状瘤恶变破坏眶下壁；1例肿瘤破坏眶内壁但未累及眶内容物；1例筛窦癌累及眶顶壁；4例眶内肿瘤破坏眶内壁。颅底破坏直径为0.5～2.0 cm，眶内壁、眶下壁破坏直径分别是为1.5～3.0 cm、3.0～4.0 cm。术后随访6～36个月，未形成黏骨膜瓣坏死、脑脊液鼻漏、眼球明显移位复视、视力下降和眶内出血、感染等并发症；术后1～3个月鼻腔内有痂皮覆盖，无头痛等鼻腔干燥综合征症状。

3 讨 论

随着医疗技术水平的提高，对颅面部缺损的重建要求越来越高，如何选择修补材料和进行多层修复重建，都需要进一步解剖研究和缜密的手术设计。目前修补材料包括自体移植物、同种异体移植物和人工合成生物材料。自体软骨组织由于它的韧度、少免疫反应和业已证实的临床高效性而常被采用[1]，而鼻中隔软骨则更常用于颅面部重建。对鼻腔鼻窦和眼眶肿瘤，从临床上看，由于发生的解剖部位隐蔽、初期症状不明显，诊断明确时多已使邻近周围组织受到侵犯破坏，在完整切除肿瘤后造成的局部骨质缺损，常需要进行修补以防止脑脊液漏、脑膜炎、眼球移位复视和眶内出血、感染等并发症，且手术后的放疗等要防止修补材料坏死再次引起并发症和再次手术可能；另外，在解剖上，鼻腔鼻窦和眼眶与颌面、硬腭及颅底毗邻，肿瘤完整切除后遗留形状不规则的缺损，造成修补困难。因此，修补材料的选择成为减少术后并发症的关键。尽管随着生物材料科学领域的发展，使适于移植的生物材料得以广泛应用，适应证包括修复软组织和骨缺损，且也已应用于颅底和面部缺损的修复，但是在许多情况下，特别是当移植条件不理想时，包括有放射治疗史，周围组织血供不足，或移植物表面缺少软组织覆盖，移植材料不能替代自体组织。应用自体组织，特别是带血管蒂的自体组织修补会更为适当。移植物良好的血运是修补成功、防止感染和复发的关键因素[2]。因此在近几十年内，颅骨膜瓣被广泛应用于颅底缺损的重建，它的应用基础在于眶上或滑车上单一血管蒂上即可保证瓣膜成活，但多需要另外增加切口取组织和筋膜，手术时间相应延长，而且若颅骨膜瓣不成活，可能再次形成脑脊液鼻漏。与内置筋膜瓣修补颅底缺损比较，利用鼻后中隔动脉为蒂的血管化的鼻中隔黏骨膜瓣修补颅底、眶壁进行重建，最大的优势在于该黏骨膜瓣坚韧、通用、无坏死，能便利地重建大的颅底和眶壁缺损，可从前鼻窦到蝶骨，也可从眶下壁外眦处到眶顶壁，且脑脊液漏和眶内并发症明显减低[3]，因此利用该黏骨膜瓣可以成为鼻内瓣修补颅底和眶壁缺损的重要方法。

鼻中隔由两层黏软骨膜和中间的软骨构成，由于每侧的鼻中隔黏骨膜具有相对独立的血运，即使一侧黏骨膜分离切除，也不影响鼻中隔的功能，因而鼻中隔黏骨膜可以修补眶壁和颅底缺损，且不用担心供区组织出现坏死等并发症。同时鼻中隔的结构使其具有可塑形的特点。除了肿瘤压迫、外伤、手术等机械作用和激光、射频、外加电压[4-6]等可使鼻中隔软骨形状发生改变。另外，人鼻中隔软骨的强度不随年龄、性别而有明显改变[7]，它能承受颅面部重建后的压力条件[8]，这为鼻中隔修补眶壁、颅底和硬腭提供了一定的解剖基础。

鼻中隔黏骨膜的面积大约17 cm2，加上下鼻道的黏骨膜6 cm2，大约可以提供23 cm2以上的黏骨膜瓣，也就是说可以覆盖不超过5 cm×4.5 cm的缺损[9]。鼻中隔血运丰富，有筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉鼻中隔支、腭大动脉、鼻后中隔动脉，从多方面供应鼻中隔形成血管网，在带蒂的鼻中隔黏骨膜瓣扭转覆盖创面时，仍可有其它血管保持血供，因此在利用鼻中隔黏骨膜时没有血供之忧。另外，鼻中隔黏骨膜取材方便，材料供给充足，黏骨膜放置时不会回缩，创面光滑，表面无腺体残留外，还具有良好的抗拉性能，为对抗颅内压力和脑组织重力以及维持正常眼压和双眼对称提供了良好的支撑，而且还具有良好的生物活性和组织相容性。

笔者除利用无肿瘤侵犯的鼻中隔黏骨膜瓣修复前颅底缺损以外，在上颌骨截除时可以修复眶底缺损，托起眼球，以免引起复视，也可以将鼻中隔前上后离断，基部造成骨折翻转向下，以全层鼻中隔修复硬腭缺损[10]。对眼眶内侧肿瘤，在内镜下经筛窦内侧开眶肿瘤切除术可以避免面部切开，对于已有骨质破坏或者眶内板缺损较大时，内侧壁的修补可以减少复视、眶内组织突入鼻腔、双眼凸度不对称及眶内感染等并发症，更符合生理和美容需要。

鼻中隔黏骨膜作为修复材料，由于不增加术野，不过分延长手术时间，取材简单，利用灵活，血运好，成活可靠，材料韧性好，抗感染能力强，而且足够大小。因而，笔者认为鼻中隔黏骨膜瓣是一种有效的修补眼眶和前颅底部分缺损的组织，值得临床应用。

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[9]贡振扬，王延生，朱春生.鼻中隔及下鼻道黏骨膜瓣修复前颅底缺损的解剖学研究[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10（4）：204-206.

[10]陈剑秋，贡振扬，王延生，等.鼻中隔黏骨膜瓣修补眼眶、硬腭及前颅底部分缺损[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（8）：350-352.