针药并用对卒中后抑郁患者抑郁状态及日常生活能力的影响

张卫,程绍鲁,林安基,谢俊杰,叶清景,吴秋燕,张吉玉,金海鹏



针药并用对卒中后抑郁患者抑郁状态及日常生活能力的影响

张卫,程绍鲁,林安基,谢俊杰,叶清景,吴秋燕,张吉玉,金海鹏

(厦门市中医院,福建 361009)

通过随机单盲的方法观察针药并用对卒中后抑郁患者抑郁状态及日常生活能力的影响。将150例卒中后抑郁患者随机分为药物组、针刺组与针药组,采用单盲的方法观察三组患者治疗前后HAMD及ADL评分的变化情况。三组患者治疗前后HAMD及ADL评分均有显著改善,其中针药组在治疗前后差值方面均显著优于其他两组。针药并用对卒中后抑郁患者的抑郁状态及日常生活能力的综合改善较单纯针刺或药物治疗均显示出了明显的优势。

中风;抑郁症;针药并用;随机对照试验

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是脑卒中后最常见和最重要的神经精神并发症之一,其发病率约占脑卒中患者的20%～50%[1]。研究表明,脑卒中后抑郁不仅损害患者注意力、学习能力及记忆功能,而且对患者的认知功能[2]、神经功能恢复[3]、日常生活能力(activity of daily living,ADL)及生活质量均有不利影响[4]。卒中后抑郁症的严重程度与脑卒中的预后有密切关系,如不给予及时治疗,给患者的康复训练带来困难。目前,由于卒中后抑郁严重影响脑卒中患者的日常生活质量,延长患者康复的时间,增加脑血管病的病死率,PSD作为治疗学单位受到越来越多学者的重视,有关PSD的研究正成为一个新的热点。本课题组在以往研究基础上发挥针灸、中药各自优势,依据循证医学研究原则,采用随机、单盲的方法研究针药并用治疗本病患者,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例为2006年4月至2010年3月期间在厦门市中医院针灸科、脑病科就诊,且被确诊为卒中后抑郁的患者,根据随机数字表将150例患者随机分为药物组、针刺组与针药组。药物组49例,其中男34例,女15例;年龄44～85岁,平均发病年龄66岁;病程最短6 d,最长6个月,平均病程49 d。针刺组49例,其中男32例,女17例;年龄30～83岁,平均发病年龄60岁;病程最短12 d,最长8个月,平均病程42 d。针药组52例,其中男32例,女20例;年龄28～80岁,平均发病年龄59岁;病程最短6 d,最长7个月,平均病程44 d。三组患者年龄与病程构成经统计分析无显著差异(均＞0.05)。

1.2 诊断标准

①脑血管病的诊断采用1995年全国第四届脑血管病学术会议确定的诊断标准;②抑郁症的诊断采用DSM-Ⅳ抑郁症(MDD)诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议确定的诊断标准与DSM-Ⅳ抑郁症(MDD)诊断标准的卒中后抑郁患者;②年龄、性别不限;③自愿参加本研究。

1.4 排除标准

①不符合上述诊断标准和纳入标准者;②脑卒中病情严重伴意识障碍不能配合检查者;③伴明显失语、失认、智能障碍等症状不能配合检查者;④近期内服用过可能影响试验结果的药物。

2 治疗方法

各中心采用简单随机分组,根据随机数字表进行。制作随机分配卡片,密封于信封中,信封上编号(与内含之卡片序号相同),由专人保管,当合格受试者进入研究时,按其进入之顺序拆开序号相同的信封,根据卡片方案进行治疗。以下三组患者均根据诊断进行相应的规范化基础治疗,并在此基础上进行相应的分组治疗。

2.1 针药组

2.1.1 针刺治疗

取四神聪、曲池、外关、足三里、阳陵泉、昆仑、太冲,采用平补平泻法,每次治疗30 min,每日1次。

2.1.2 药物治疗

采用加味消遥散加减,丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术各15 g,胆星12 g,石菖蒲、茯苓、川芎各10 g,薄荷、甘草各6 g,每日1剂。

12 d为1个疗程,疗程间隔休息3 d,共治3个疗程。

2.2 针刺组

采用与针药组相同的针刺治疗方法。疗程同针药组。

2.3 药物组

采用与针药组相同的药物治疗方法。疗程同针药组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 抑郁状态

按Hamilton抑郁量表(HAMD,24项)进行评分。

3.1.2 日常生活能力(ADL)

根据改良巴氏指数评定表进行评分。

量表观察分别在治疗开始前及每疗程结束后进行,本项工作由经过培训的专人负责相关资料的收集、记录、保存和分析,临床治疗操作者不参与此项工作。

3.2 统计学方法

本研究数据统计分析采用秩和检验,统计软件采用SPSS16.0软件。

3.3 治疗结果

3.3.1 各组患者抑郁状态改善情况分析

由表1可知,在HAMD评分方面治疗前各组经秩和检验＞0.05,各组治疗前无差异。治疗后各组患者HAMD评分均较治疗前有显著下降(＜0.05);虽然各组患者治疗后HAMD评分无组间差异,但是各组间治疗前后差值经秩和检验,均＜0.05,针药组治疗后HAMD减少值显著优于针刺组与药物组(＜0.01,＜0.05),而药物组HAMD减少值亦显著优于针刺组(＜0.05)。

表1 各组患者治疗前后HAMD评分变化 (±s,分)

注:组内与治疗前比较1)＜0.05;与针刺组比较2)＜0.05,3)＜0.01;与药物组比较4)＜0.05

3.3.2 各组患者日常生活能力改善情况分析

由表2可知,各组患者治疗前ADL评分经秩和检验＞0.05,各组间无差异。治疗后各组患者ADL评分均较治疗前有显著提高(＜0.05);虽然各组患者治疗后评分无显著差异,但各组间治疗前后差值经秩和检验,均＜0.05,其中针药组治疗后ADL增长值显著优于针刺组与药物组(＜0.01,＜0.05),针刺组ADL增长值又显著优于药物组(＜0.05)。

表2 各组患者治疗前后ADL评分变化 (±s,分)

注:组内与治疗前比较1)＜0.05;与药物组比较2)＜0.05,3)＜0.01;与针刺组比较4)＜0.05

4 讨论

脑卒中后抑郁属中医学“中风”、“郁证”范畴。《灵枢·口问》中就有“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”的论述。《脾胃论》:“凡怒愁思恐惧,皆损元气,夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也。”《丹溪心法》以“六郁”立论,认为以气郁为先,而后血、痰、热、湿、食等诸郁才能形成。《景岳全书·郁证》:“若忧郁病者则属大虚,本无邪实。”明确提出忧郁病(即抑郁症)这一病名。并提出“因病致郁”和“因郁致病”的学说,“郁由乎心”,认为气机不畅,血瘀阻络为病机核心。随着对脑卒中后抑郁研究的不断深入,现代中医学者对脑卒中后抑郁的形成以及脑卒中与抑郁症之间的关系有了更加深入的认识,提出了许多新的观点,认为卒中后抑郁属“因病而郁”,“郁证”为“中风”之变证,是在中风病的基础上,由于风、瘀、痰、火胶搏郁结致使气血郁滞不畅,肝气失其条达,神明失其清展而情绪低落,出现抑郁[5]。滕晶[6]认为情志内伤是中风后抑郁症之重要病因,脏腑虚衰是中风后抑郁症之病理基础,气郁、痰瘀、正虚是中风后抑郁症之病理变化。金普放[7]认为PSD基本病因责之为情志内伤,基本病理为气机郁滞,发病关键有二,其一为风、火、痰、瘀蕴结于内,不得宣泄,上犯清窍,神明失用,因实致郁;其二为气虚及阴血不足,心神失养,神不守舍,因虚致郁,临床多见虚实夹杂之证。刘庆宪等[8]认为PSD 系肝郁气滞、心脾两虚、脾气亏虚、心血暗耗致心失所养,神不守舍,而出现神志失常的各种精神症状,虚为本,郁为标。纵观研究现状,认为本病病位在脑,涉及肝、肾、心、脾,病因病机为本虚标实,本虚即气虚、肾虚,标实为气滞、血瘀、痰浊。往往因虚致使痰瘀浊毒留于脑窍,心神紊乱而致病。王萍等[9]认为其主要病机为气机失调,导致气机郁滞,痰瘀内阻,扰及脑神。或病久气血精微不能上荣于脑,脑失调控,而出现心境低落等情志症状及各种躯体症状。其治疗在于理气开郁,调理脏腑。这些病因病机的研究为中医药治疗卒中后抑郁提供了理论基础。

长期大量的临床实践与基础研究已证实针灸疗法对脑血管病后遗症患者肢体功能的康复具有可靠而且确定的疗效,已被世界卫生组织列为针灸治疗有突出疗效的病种之一。以往针灸治疗中风研究多集中于对患者肢体功能康复的研究上,缺乏对卒中后抑郁的研究。现代研究已表明卒中后抑郁对患者肢体功能的康复有着显著的影响[10],且患者肢体功能的康复亦有助于患者抑郁状态的改善。综上所述,我们认为卒中后抑郁多发生于中风之后,中风患者多为气血俱虚,而痰瘀贯彻始终,故PSD多为虚实夹杂之证。临床治疗首当以疏肝理气,开郁安神,解郁除烦为主,并可根据是否兼有血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等,而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证可根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况采用补法,或养心安神,或补益心脾,或滋养肝肾[11]。因此,本课题在以往研究关注患者肢体与神经功能康复的基础上,重视患者精神因素与肢体功能康复之间的相互协同效应。在以往针灸治疗中风注重肢体功能康复取用阳明经穴基础上,再配以疏肝解郁,醒脑开窍为主的四神聪、太冲,并将长于肢体功能康复的针灸疗法与疏肝化痰解郁的中药“加味消遥散”结合应用,既可以发挥针灸疗法对中风患者肢体功能康复的优势,又可体现中药“加味消遥散”对抑郁患者精神状态的良好调整作用。发挥各自优势,从患者肢体功能与抑郁状态两方面综合治疗,以期取得更为理想的临床疗效。研究结果也显示,虽然单纯针刺或药物治疗对卒中后抑郁患者Hamilton抑郁量表评分及日常生活能力(ADL)评分均有一定的改善作用,但也表现出了针刺组在ADL评分的改善方面优于药物组,而中药治疗则在对患者抑郁状态的改善方面优于单纯针刺治疗的特点。而结合两者优势的针药疗法则在这两方面均体现出了其较单一疗法的优越性。

[1] Chemerinski E, Robert G, Robinson,Improved recovery in activities of dalily living associated with remission of poststroke depression[J]. Stroke, 2001,26(1):113-ll7.

[2] Robinson RG. Dementia and post-stroke major depression. In: Cont- emporary neuropsy chiatry. Tokyo: Springer-Verlag, 2001:128-134.

[3] Parikh RM, Robinson RG, Lipsey JR,The impact of poststroke depression on recovery in activities of daily living over a 2-year follow-up[J]. Arch Neurol, 1990,47(2):785-790.

[4] G.GAINOTTI. Handbook of Neuropsychology: Emotional Behavior and its Disorders[M]. 2nd edn, Netherlands: Elsevier, 2001:263-286.

[5] 吕向阳,张向东.经方辨治脑卒中性抑郁症[J].国医论坛,1998,13 (3):11.

[6] 滕晶.中风后抑郁症发病机制探讨[J].山东中医药大学学报, 2003,27(2):101-102.

[7] 金普放.舒郁怡情煎治疗中风后抑郁症临床研究[J].浙江中西医结合杂志,2003,13(10):609-610.

[8] 刘庆宪,王九东,宋永建.固本解郁法论治脑卒中后抑郁症162例[J].安徽中医学院学报,2001,20(6):12-14.

[9] WANG Ping, JI Qing-ming, HUO Xiao-li. Clinical Study on Treat- ment of Post-stroke Depression by Scalp Acupuncture plus Body Acupuncture[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2010,8(6):340-343.

[10] 程丰,邵国富,包仕尧.脑卒中后抑郁及其对神经功能康复的影响[J].中国心理卫生杂志,2OO4,18(8):533-536.

[11] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:376.

Effect of Combined Acupuncture and Medication on Post-stroke Depression and Daily Activity

,-,-,-,-,-,-,-.

,361009,

To observe the effect of the combination of acupuncture and medication on post-stroke depression and daily activity by adopting single-blind randomized method.A total of 150 patients with post-stroke depression were randomized into a medication group, an acupuncture group, and a combined acupuncture and medication group. Single-blind method was used to observe the changes of the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) and Activity of Daily Living (ADL) of the three groups.After treatment, the HAMD and ADL of the three groups all had significant improvement, and the improvement of the combined acupuncture and medication group was markedly superior to that of the other two groups.The combination of acupuncture and medication has obvious advantage in improving the depression state and daily activities of the post-stroke depression patients compared with acupuncture or medication alone.

Stroke; Depression; Acupuncture medication combined; Randomized controlled trial

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2011.12.823

1005-0957(2011)12-0823-03

福建省卫生厅创新课题(2007-CXB-14)

张卫(1970 - ),男,副主任医师,博士后

2011-09-20