依达拉奉在急性重型颅脑损伤治疗中的应用效果

耿 飞，陈迎春

我国每年因外伤致死者约10万人，伤百万人，且随着社会的发展而逐渐增加。急性重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，伤残和病死率较高，其发生率占急性颅脑损伤的12%～21%，而病死率则高达25%～50%，是临床救治的重点和难点。笔者所在科自2006-08～2007-12应用依达拉奉（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280）治疗急性重型颅脑损伤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准：①年龄17～70岁；②入院时GCS评分3～8分；③经临床及头颅CT检查确诊为重型颅脑损伤，同时未发现超早期脑梗死灶，受伤后6 h以内入院，开始接受治疗距受伤12 h以内；④无多发伤和（或）胸、腹等脏器严重并发损伤；⑤无可疑吸毒或静脉药瘾史；⑥除外以下情况：孕妇；严重心、肝、肺、肾等疾病；精神障碍等。

60例患者病因：车祸伤26例，坠落伤18例，打击伤16例；头颅CT检查急性外伤性硬膜外血肿18例，硬膜下血肿并脑挫裂伤19例，脑内血肿11例，脑挫裂伤并蛛网膜下腔出血12例，其中脑疝32例。开颅血肿清除术52例。

将60例患者按数字随机法分为两组：治疗组30例，男21 例，女 9 例；年龄 17～68 岁，平均（38.8±1.5）岁；GCS 3～8分，平均（6.2±0.4）分。 对照组30例，男16例，女14例；年龄19～66 岁，平均（38.6±2.0）岁；GCS 4～8 分，平均（6.1±0.3）分。治疗前两组性别、年龄、GCS评分经统计学处理，无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗：给予脱水降颅压、止血、营养神经药物、抗生素及外科手术、对症等治疗；治疗组：在传统常规治疗的基础上加用依达拉奉注射液30 mg（南京先声东元制药有限公司，国药准字H20050280）静脉滴注，2次/d，连用2周。

1.3 观察指标 ①入院第1天治疗前及治疗14 dGCS；②伤后随访，6个月进行Glagow预后分级（GOS）：Ⅰ级：病死；Ⅱ级：植物生存；长期昏迷呈去皮质或去脑强直状态；Ⅲ级：重残，意识清，需他人照顾；Ⅳ级：中残，意识清，生活能自理；Ⅴ级：良好，意识清，言语及肢体功能恢复正常；③入院第1天治疗前及治疗14 d头颅CT平扫复查：测量脑水肿带面积，以周围最大水肿面积（πR2）来计算；④治疗1个月清醒率、清醒时间（记录患者从昏迷到意识恢复时间）。

1.4 安全性评估 ①临床症状与体征：用药期间注意观察神经系统症状、体征与生命体征的变化；②用药前后均行肝、肾功能、血常规和尿常规检查。

2 结 果

2.1 两组GCS评分结果 治疗组治疗14 d后GCS明显提高，与对照组相比有统计学差异（P<0.05）。见表1。

表1 两组 GCS评分（±s，分）

表1 两组 GCS评分（±s，分）

与对照组比较，*P<0.05

组别 n 治疗前 治疗第14天治疗组 30 6.2±0.4 9.3±2.0*对照组 30 6.1±0.3 8.4±2.2

2.2 治疗1个月GOS分级结果 治疗组良好率明显提高，致死率明显降低，与对照组相比，有统计学差异。见表2。

表2 治疗1个月两组GOS分级结果

2.3 治疗2周两组灶周最大水肿面积 经治疗，两组脑水肿情况均有改善，治疗组脑水肿减轻更显著，与对照组相比，有统计学差异。见表3。

表3 两组灶周最大水肿面积（±s）

表3 两组灶周最大水肿面积（±s）

与对照组比较，#P<0.01

组别 n 治疗前（cm2） 治疗第14天（cm2）治疗组 30 2.35±0.03 0.92±0.01#对照组 30 2.27±0.02 1.66±0.04

2.4 治疗1个月两组觉醒时间及觉醒率 经治疗，与对照组相比，治疗组觉醒时间缩短，觉醒率提高，有统计学差异。见表4。

表4 两组觉醒时间及觉醒情况

2.5 安全性评估 治疗前后血常规、尿常规及肝、肾功能无明显变化，未见头晕、过敏及皮肤黏膜淤斑等现象。

3 讨 论

氧自由基在脑外伤后的继发性脑损伤和脑水肿中起重要作用[1]。研究表明，脑外伤后氧自由基的产生及其诱发的脂质过氧化反应早期即已出现[2]。脑组织的特殊结构和功能特点决定了其易受自由基的攻击[3]。脑损伤时，氧自由基的作用机制为[4，5]：①使神经细胞膜上的脂质依赖酶失活，膜流动性和通透性增加，线粒体膜、溶酶体膜破裂，细胞肿胀，发生细胞毒性脑水肿；②破坏脑微血管内皮细胞，引起脑血管通透性增加，导致血管源性脑水肿；③致血管平滑肌松弛，管壁对血管活性物质的敏感性下降，血管扩张，微循环障碍加重；④脑创伤后致失控性炎性反应，使IL-1等在BBB细胞上分泌增加，一方面可堵塞脑微循环，造成脑缺血缺氧加重；另一方面激活的外周血中性粒细胞（PMN）释放大量的自由基等活性物质引起过氧化反应，兴奋膜磷酶A2、C，导致花生烯酸代谢瀑布，脑微血管通透性增加，BBB破坏，同时自由基可直接损伤内皮细胞、神经元及胶质细胞，进一步加重脑损伤。

依达拉奉是世界首个自由基清除剂，因其作用机制不是通过纤溶作用，故其治疗过程中并不影响血液凝固、血小板聚集、纤维蛋白溶解等，因此不会增加出血风险[6]。对皮层撞击伤后的Wistar大鼠模型应用依达拉奉治疗证明，依达拉奉治疗组的脑水肿明显低于未使用组[7]。国外临床试验证实，早期应用大剂量依达拉奉能够明显降低急性颅脑损伤患者的预后[8]。依达拉奉静脉给药之后，其血脑屏障穿透率约为60%，可以清除大脑内的具有高度细胞毒性的羟自由基，防止由15-HPETE（花生四烯酸的代谢中间体脂质过氧化物）引起的氧化性细胞损害，抑制迟发性神经元死亡，抑制血管内皮细胞损伤，切断连锁反应，减轻脑缺血和脑水肿[9，10]。

本组资料显示：治疗组的GCS、GOS分级、脑水肿改善情况明显高于对照组，觉醒时间缩短，觉醒率提高，致残率及病死率明显降低，且有统计学差异。证明早期应用依达拉奉，可提高急性重型颅脑损伤患者的预后，改善生活质量，且未见明显不良反应。

由于氧自由基在脑损伤后1 h即明显增高，3 d达高峰，故宜尽早用药，最迟不要超过72 h，以便有效阻断自由基对大脑的损伤作用。依达拉奉的不良反应有转氨酶升高、皮疹、肾功能损害等，在临床应用时应注意观察，一般经对症处理或停药后可恢复。

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