小儿腹股沟斜疝腹腔镜高位结扎术124例临床分析

齐庆安，王锦波

小儿腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液是先天疾病，自愈的机会很小，是临床较常见的疾病，手术治疗是有效的治疗方法。为了寻求简单合理、有效方式，笔者总结2007-01～2009-06对124例腹股沟斜疝分别实施腹腔镜疝囊高位结扎术与传统经皮切开手术，并进行疗效比较，探讨两种术式的效果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006-07～2008-12笔者所在医院共收治小儿腹股沟斜疝患者124例，其中男108例，女16例；年龄1.5～14岁，平均4.8岁。所有患者均为单纯性斜疝。传统组：55例行传统小儿疝囊高位结扎术；腹腔镜组：69例行腹腔镜疝囊高位结扎术。传统组与腹腔镜组临床资料对比组间无统计学差异（P>0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有手术术前备好气管插管和麻醉机，术中行监护仪监护，了解心电图、血氧饱和度等情况。麻醉根据患者情况采用氯胺酮复合麻醉、硬膜外麻醉和气管插管全麻。

表1 两组患者一般资料

1.2.2 手术方法 腹腔镜组：于脐上缘切一0.5 cm长切口，气腹针穿刺，人工气腹压力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 置入腹腔镜 （直径0.5 cm，30°）。于脐下至耻骨联合中点稍偏患侧处切一0.5 cm长切口置入套管针并置入操作钳。在操作钳的指引下，于患侧内环（深环）体表投影处无血管区用三角尖刀刺破皮肤宽约0.2 cm，深达皮下，左手持腰穿针（针芯已穿好2-0 prolene线），针尖方向稍朝向头侧刺入腹腔，于内环口上壁腹膜外潜行环绕内环口半周后刺破腹膜，右手持钳，钳夹缝线并将缝线留在腹腔内，尽量留长，此时行荷包缝合内环口半周已完成，双线尾留在体外，用纹氏钳钳夹双线尾做标记；将另一根带线腰穿针于另一半环绕内环口腹膜外潜行进针至原荷包线处，出针刺破腹膜，留双线头在腹腔，退出腰穿针。操作钳将第一根双线头从第二根双线头之间套入，收紧第二根非吸收线，将第一根双线头从内环口另一半钩出体外，于体外剪断带出的荷包缝线，使之变成2根荷包缝线。此时腹环双荷包缝线已带好，分别于体外收紧2根荷包缝线，腹腔镜观察疝环口闭合良好后，结束手术。

传统组：于患侧取下腹部皮肤横纹处切口长1 cm，逐层显露精索，再将提睾肌及精索内筋膜纵行切开显露疝囊，提起疝囊并小心切开，探明后分离疝囊（疝囊较大者不做完全剥离），于疝囊颈部荷包缝合结扎，逐层缝合，手术结束。

2 结 果

两组手术均获成功。腹腔镜组术中发现对侧隐匿性疝5例，同时高位结扎。无切口感染等并发症。传统组术55例，手术清醒后4～6 h即可下床走动，全都痊愈出院，住院时间平均为6 d，最早为术后2 d出院，出院后随访10 d至24个月，阴囊水肿4例，血肿1例，疝复发2例，睾丸萎缩1例。腹腔镜组69例，在手术清醒4～6 h即可下床走动，全都痊愈出院，住院时间为3 d，最早为术后1 d出院，出院后随访15 d至24个月，鞘膜积液l例，阴囊积气1例，无疝复发及阴囊水肿及睾丸萎缩情况。腹腔镜组与传统组比较，手术时间和住院时间短，复发率低，但住院费用高。见表2。

表2 两组疝囊高位结扎手术结果

3 讨 论

小儿腹股沟疝是一种常见病和多发病，以斜疝为常见。小儿腹股沟疝的发生多因腹膜鞘状突未闭而并非因肌肉薄弱。多数小儿在1岁以内鞘状突闭锁愈合，1岁以后未闭而出现腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液，则应手术治疗。随着年龄的增长疝块增大，极易发生嵌顿、绞窄。公认的小儿腹股沟斜疝经典治疗方法为单纯疝囊高位结扎，一般不做修补术。而传统手术需要解剖腹股沟管结构、精索和游离疝囊。小儿组织纤细、薄弱，筋膜层次、解剖界限与成人不同，使得手术中极易造成对包绕着疝囊的精索内容物的损伤，如蔓状静脉丛、动脉、神经和输精管，这是传统手术的最大缺点。

笔者采用腹腔镜高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝囊，均取得满意的手术效果。手术不需要特殊的器械如雪橇针和Endoclose针，在有腹腔镜基础的医院均可以开展。笔者认为此手术方式的适应证为小儿易复性腹股沟斜疝及交通性鞘膜积液。研究表明，腹腔下用美蓝注射非交通性的鞘膜积液，观察腹腔，可见内环口处有美蓝流入腹腔，说明非交通性的鞘膜积液与腹腔也有交通，只是内环口较小，最小直径的只有0.5 mm。禁忌证为：①难复性疝及绞窄性疝；②复发性腹股沟斜疝；③有不能耐受此类手术的其它疾病。笔者体会腹腔镜手术操作的技术要点是：①用操作钳准确定位内环口的位置，垂直或朝向头侧进针，这样可以很清楚的发现针尖的位置及方向；②行内侧荷包时，要针尖向前下于精索旁穿过后脚，注意不要损伤腹壁下动脉、精索血管及输精管；③如果内环口直径>2 cm或患者年龄>12岁，笔者采用双荷包法或者内环口外侧荷包完成后，再缝上脐内侧襞下缘以加强后壁。在腹腔镜下脐内侧襞清晰可见，在腹壁的五条皱襞中，以脐内侧襞最为明显，内含有闭锁脐动脉的远侧段，距离小儿疝内环口约0.3～1.5 cm，非牵引状态下脐内侧襞的宽度0.3～3.5 cm，其牵拉性大[1]。腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的优点是：①仅在腹腔内行疝内环高位结扎，不处理腹股沟，对腹股沟管的解剖结构无破坏，精索内的各种结构不会造成损伤；②腹腔内行疝内环高位结扎，真正做到疝囊高位结扎；③对嵌顿性疝，可避免肠管暴露体外及挤压摩擦等造成的肠管损伤，同时又能清楚地显示嵌顿肠管的血运情况，减少术后肠粘连发生[2]；④方便处理双侧疝、复合疝及对侧隐性疝：部分小儿的腹股沟斜疝是双侧的（约占33%），只是以潜在隐匿形式存在，暂时不会在腹股沟区出现肿块，当增加腹腔压力因素存在的时候，则可出现；这一情况在传统手术中存在着只能解决有临床表现的单侧疝，而不能解决另一侧为隐匿疝的缺点，而腹腔镜手术，由于气腹压力的存在，则可以很明确地发现隐匿疝，可以一次完成双侧手术，避免以后另一侧再发二次手术[3]；⑤手术时间短、恢复快、表面不留瘢痕，术后当天可进食恢复活动，1～2 d出院，无感染血肿、医源性隐睾等并发症发生；⑥术后复发率低[4]。

[1]吕强声，钱进科，戴隹鸿，等.腹腔镜疝囊高位结扎及脐内侧襞覆盖治疗小儿腹股沟斜疝[J].交通医学，2009，23（1）：70-72.

[2]李鸿飞，覃 强，梁旭睿.腹腔镜在小儿腹股沟嵌顿疝中的应用[J].中国微创外科杂志，2007，7(8)：764-765.

[3]Marte A,Sabatino MD,Borrelli M.Decreased recurrence rate in the laparoscopic herniorraphy in children:comparison between two techniques.Laparoendosc Adv Surg Tech,2009,19(2):259-262.

[4]Schier.Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children.Pediatr Surg,2006 41(6):1081-1084.